“原來(lái)需要住院分娩至少需要一周時(shí)間，而現在走‘臨床路徑’管理，只要3天就能出院，給我們至少節約了2000元�！辟F州省遵義市第一人民醫院產(chǎn)科病房里，喜得“千金”的遵義市匯川區居民楊宏，實(shí)實(shí)在在地感受到了醫改帶給他的“實(shí)惠”。
“臨床路徑改革”在遵義獲得稱(chēng)贊
在中國革命的歷史轉折之地遵義，一場(chǎng)與數百萬(wàn)人生命健康安全息息相關(guān)的醫療改革，也正在探索它艱難的轉折之路。作為全國首批公立醫院改革試點(diǎn)，遵義正力求在中國醫改“最難啃的戰役”中謀求真正的突破。
“臨床路徑改革”，就在遵義一些醫院中獲得了醫院與患者的共同稱(chēng)贊。遵義市一醫產(chǎn)科主任何麗芳說(shuō)，全科只有50張床位，常年供不應求，實(shí)施臨床路徑管理后，順產(chǎn)產(chǎn)婦24小時(shí)后即可出院，剖宮產(chǎn)3至5天可以出院，產(chǎn)婦住院時(shí)間和花費均明顯下降，順產(chǎn)費用平均從3000元下降到2000元，剖宮產(chǎn)費用平均從6000元下降到3500元。
據了解，臨床路徑管理改革即仿照工業(yè)流水線(xiàn)設計，針對某個(gè)病種，制定出醫院內醫務(wù)人員必須遵循的診療模式，病人從入院到出院都依照這個(gè)模式接受檢查和治療，使病種有了“標準流程圖”，探索“同病同治”的有效途徑。
遵義第一人民醫院院長(cháng)駱旭東說(shuō)，作為單項改革試點(diǎn)醫院，通過(guò)在臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范、電子病歷、成本管理、區域衛生信息平臺等方面開(kāi)展單項改革試點(diǎn)，近3年來(lái)，遵義醫院門(mén)急診人次、出院人次和手術(shù)人次均大幅增加，而出院者平均住院日從2008年的13.19天下將到2010年的11.96天。
公立醫院改革是醫改“最難啃的骨頭”
2010年2月，中國政府發(fā)布《關(guān)于公立醫院改革試點(diǎn)指導意見(jiàn)》，按照試點(diǎn)先行、逐步推廣的原則，在各省、市、區確定的試點(diǎn)城市中選擇遵義、上海、蕪湖等16個(gè)城市加強聯(lián)系指導，一年多來(lái)，試點(diǎn)城市的公立醫院在臨床路徑管理、電子病歷、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、成本管理等方面進(jìn)行了諸多嘗試。
新中國成立后，中國政府建立了遍布城鄉的三級公立醫院網(wǎng)絡(luò )，建立了公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療基本保障和籌資制度，但是政府負擔過(guò)重，醫務(wù)人員的積極性不高，改革開(kāi)放30年來(lái)，政府簡(jiǎn)政放權、減少投入、引入競爭，公立醫院得到了快速發(fā)展。
據統計，截至2010年底，中國擁有各級各類(lèi)醫院總數為20918家，其中公立醫院13850家，民營(yíng)醫院7068家。但是，優(yōu)質(zhì)醫療資源主要集中在城市，由于政府投入少，醫院依賴(lài)“以藥養醫”，趨利性強，病人自付比例增高，醫患關(guān)系緊張。
“之所以出現‘看病難、看病貴、看不好病’的問(wèn)題，原因在于政府拿不出多的錢(qián)，老百姓想少花錢(qián)，而醫院運行要較多的錢(qián)�！弊窳x市第一人民醫院院長(cháng)駱旭東說(shuō)，“公立醫院改革實(shí)質(zhì)是平衡政府、百姓和醫院這三者的利益博弈�！�
2011年國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《公立醫院改革試點(diǎn)工作安排》中明確提出，公立醫院主要以“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、醫藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”為核心開(kāi)展重大體制機制改革綜合試點(diǎn)，促進(jìn)醫療資源的合理配置，調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。
公立醫院改革向來(lái)被認為是醫改“最難啃的骨頭”，但中國一些基層公立醫院通過(guò)試點(diǎn)探索，已在管理體制、補償機制、服務(wù)監管和能力提升等多個(gè)單項改革上有所“破題”，初步顯現出醫患“雙贏(yíng)”的格局。
目前，北京市、成都市、鞍山市等以組建行政事業(yè)單位醫管局的形式探索公立醫院“管辦分離”路徑，在破解公立醫院“管辦不分、政事不明、以藥養醫”等“頑癥”中邁出第一步。
政府應改變投入不足現狀維護公立醫院公益性
盡管公立醫院改革正在“破冰”，但要扭轉“看病難、看病貴”的問(wèn)題仍然困難重重，一些觀(guān)察人士認為，如果各級政府不能改變投入不足的現狀，維護公立醫院公益性將難以取得預期的效果。
“我國現行的基本醫療付費制度是按照項目付費，存在種種弊端�！瘪樞駯|說(shuō)，一方面價(jià)格形成機制不合理，醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有得到體現，醫療機構埋怨政府補償不足；另外一方面也存在嚴重的醫療資源浪費，公立醫院運營(yíng)管理粗放、政府對公立醫院基本醫療服務(wù)怎么補貼、補多少，無(wú)據可依。
駱旭東說(shuō)，要在中國探索按病種付費和按人頭總額預付制，得首先搞清楚公立醫院的實(shí)際運行成本，為建立合理的醫療價(jià)格形成和政府補償機制。2008年，遵義市一醫引入綜合運營(yíng)管理系統，對提高醫院運行效率非常有幫助，減輕了患者負擔，為政府制訂合理的基本醫療服務(wù)價(jià)格和補貼政策也提供了科學(xué)依據。
“現在慢性病多發(fā)，做手術(shù)和檢查均需要先進(jìn)設備，但基層醫院設備欠缺，新業(yè)務(wù)開(kāi)展受到很大限制�！辟F州余慶縣人民醫院院長(cháng)蔣大成說(shuō)，“醫院想發(fā)展、擴大規模，但苦于缺少資金，要深層發(fā)展還要靠自己貸款、集資�！�
“上世紀90年代醫改的大趨勢是市場(chǎng)化，大醫院發(fā)展得非常好，但老百姓看病越來(lái)越難�！贬t改專(zhuān)家、北京大學(xué)教授李玲說(shuō)，“現在，政府已經(jīng)認識到醫改和經(jīng)濟建設不是一個(gè)規律，但政府加大投入，讓醫院從掙錢(qián)的機制里回歸公益性，這是一個(gè)艱難又漫長(cháng)的過(guò)程�！�
醫改人才嚴重不足的問(wèn)題同樣制約著(zhù)公立醫院改革。余慶縣衛生局局長(cháng)李黔疆說(shuō)，余慶是典型的山區農業(yè)縣，醫務(wù)人員相對編制不足，現有編制人員又未滿(mǎn)，推動(dòng)改革的矛盾突出。
“基層醫療機構檢驗、麻醉、影像、婦產(chǎn)科等專(zhuān)業(yè)人才缺乏，業(yè)務(wù)開(kāi)展受限，加之地方財政能力不足，醫務(wù)人員待遇問(wèn)題難以解決，人才流失嚴重�！崩钋f(shuō)。
衛生部部長(cháng)陳竺說(shuō)，下一步，中國的醫改將改革公立醫院補償機制，優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫療資源布局，完善醫療服務(wù)體系，同時(shí)，改革醫療機構內部管理，提高醫療質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程。
