醫改多年，藥價(jià)依然虛高，是利益環(huán)節太多，還是目前藥價(jià)形成機制和相關(guān)招投標制度設計存在缺陷？或是15%的加價(jià)限制幅度和機制出現問(wèn)題？記者為此進(jìn)行了調查。
出廠(chǎng)價(jià)與零售價(jià)的巨大鴻溝
最近媒體調查發(fā)現，藥品出廠(chǎng)價(jià)與醫院中標價(jià)甚至零售價(jià)差距驚人。
被媒體廣泛報道案例的是2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液，在山東該藥每支出廠(chǎng)價(jià)為0.6元左右，在北京中標價(jià)為11元，醫院零售價(jià)是12.65元。從出廠(chǎng)價(jià)到零售價(jià)，價(jià)格翻了20多倍。
類(lèi)似藥價(jià)虛高情況并非個(gè)案，相關(guān)部門(mén)為遏制藥價(jià)曾制定多項舉措。
目前我國藥品價(jià)格形成機制和流程如下：根據制藥企業(yè)自報生產(chǎn)成本，經(jīng)國家發(fā)改委價(jià)格司或各地物價(jià)部門(mén)核算后，每類(lèi)藥品產(chǎn)生“最高零售價(jià)”，即所謂“天花板價(jià)”。各省統一集中招標，組織專(zhuān)家評定后，產(chǎn)生“中標價(jià)”，中標價(jià)即醫院采購價(jià)。按我國現行政策規定，二甲以上公立醫院必須實(shí)行藥品加成政策，即醫院對采購每種藥在進(jìn)價(jià)基礎上最多加價(jià)15%賣(mài)給患者，不得與供應商二次談判降低采購價(jià)，從而產(chǎn)生“醫院零售價(jià)”。
這些看似規范的機制在現實(shí)中卻阻力重重。
以山東方明藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的規格為2毫升20毫克的鹽酸奈福泮注射液為例，每支出廠(chǎng)價(jià)為0.32元，中標價(jià)為18.49元，醫院零售價(jià)為21.26元，出廠(chǎng)價(jià)與零售價(jià)相差66倍。
很多患者質(zhì)疑，為什么出廠(chǎng)價(jià)與零售價(jià)甚至醫院最后中標價(jià)相差這么多？為什么一邊有便宜的藥，一邊是貴藥，醫院非要“嫌貧愛(ài)富”呢？
調查發(fā)現，目前各級政府給公立醫院的錢(qián)，只占醫院運營(yíng)所需費用10%左右，剩下90%靠醫院自籌，這是產(chǎn)生“以藥養醫”的根源。
一些醫院相關(guān)負責人和醫生道出苦衷。國家規定的15%加價(jià)空間是紅線(xiàn)，診療服務(wù)價(jià)格太低，醫院為了自身發(fā)展和醫生福利只能在進(jìn)價(jià)上“合規”的做文章。某三甲醫院藥劑部負責人私下表示，醫院并非藥價(jià)虛高罪魁禍首，“我們也要吃要喝要發(fā)展，只能盡可能選擇總價(jià)高的藥�！�
北京大學(xué)衛生法學(xué)研究中心主任孫東東教授，長(cháng)期從事衛生政策以及醫療衛生體制改革等問(wèn)題的研究。他表示，藥價(jià)虛高根本原因不在廠(chǎng)家也不是醫院。據他們統計，從賬面看，一個(gè)藥從出廠(chǎng)到患者手里，廠(chǎng)家平均利潤10%；醫院平均為13%。剩下的都留在了中間環(huán)節。
孫東東認為，中間流通環(huán)節過(guò)多是藥價(jià)虛高重要原因。從廠(chǎng)家到醫院間有多級代理商，如一級批發(fā)商、二級批發(fā)商，各級醫藥公司等。每次中間環(huán)節“轉手”都要開(kāi)發(fā)票，政府都要征稅。另外藥品在流通環(huán)節儲運、配送也需成本，這必然加大費用成本。同時(shí)，政府物價(jià)部門(mén)確定的最高零售價(jià)過(guò)高也是問(wèn)題。
現在國家壓制藥廠(chǎng)出廠(chǎng)價(jià)，廠(chǎng)家普遍定價(jià)不高，利潤很少。而多數醫院藥品零售價(jià)符合15%加價(jià)政策規定，并沒(méi)違規。人們質(zhì)疑藥店的藥比醫院便宜，是因藥店不用招標，可從多渠道直接訂貨。因此成本低，可以平進(jìn)平出。
招投標制度存先天缺陷
資料顯示，為遏制藥價(jià)虛高，我國從2001年開(kāi)始全面推行藥品集中招標。同時(shí)，國家發(fā)改委為每種藥品制定最高零售價(jià)；并規定醫院根據審定中標價(jià)順加15%計算出的零售價(jià)不得超過(guò)最高零售價(jià)。
然而這兩步舉措在現實(shí)推進(jìn)過(guò)程中已變形和走樣，甚至違背了出臺初衷。
調查發(fā)現，本有限價(jià)意圖的15%的藥品加成政策客觀(guān)“助長(cháng)”了藥價(jià)虛高。
長(cháng)期致力醫改研究的專(zhuān)家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授指出，15%的藥品加成政策初衷是為了保證醫院合理利潤和正常運營(yíng)，同時(shí)也希望能將藥品最后價(jià)格盡量控制在合理范圍內，但實(shí)際卻造成醫院偏愛(ài)高價(jià)藥，一些治療常見(jiàn)病的物美價(jià)廉的好藥卻難進(jìn)入采購目錄。
而部分地區實(shí)施的“零差價(jià)”則被演變?yōu)楦鼑绤柕募觾r(jià)管制。孫東東表示，基層調研發(fā)現，零差價(jià)的后果是醫院失去的藥品銷(xiāo)售收入，財政無(wú)法彌補，反而挫傷醫生積極性。
于是，這一政策與藥品招投標制度設計的先天缺陷“共謀”促成藥價(jià)虛高。
多位專(zhuān)家對本報記者表示，參與其中的醫院投標方、醫藥企業(yè)招標方和中間方(招標辦或招標公司)達成利益一致：即中標價(jià)高了才能對各方有利，無(wú)論是企業(yè)銷(xiāo)售利潤還是醫院加價(jià)后的收入，以及中間方收的傭金才會(huì )更多。
孫東東教授表示，參與招投標各方形成了事實(shí)上的利益共同體，在這樣一種利益均沾的“潛規則”下，最后的結果只能是合力推高中標價(jià)。。
這一體系也造成藥品在從廠(chǎng)家到醫院流通過(guò)程中需經(jīng)多次“合法”轉手，才可能將出廠(chǎng)價(jià)合法“漂洗”成為最后高的離譜的“中標價(jià)”，客觀(guān)衍生出藥品在流通中的多個(gè)中間利益環(huán)節。
專(zhuān)家的共識是，中間利益環(huán)節過(guò)多的癥結正是招投標體系的制度缺陷。
還有專(zhuān)家表示，醫院還普遍存在返點(diǎn)和回扣收入。實(shí)際運行中，企業(yè)通過(guò)“做慈善”等高明形式“回饋”給醫院和醫生的暗折暗扣，也成醫院利潤重要來(lái)源。
取消15%加價(jià)政策呼聲漸起
如何根本遏制“藥價(jià)虛高”成當務(wù)之急。
不少專(zhuān)家表示，除了改革藥品招投標體系的制度缺陷外，還應積極調整15%藥品加價(jià)政策。
顧昕教授表示，應盡快取消公立醫院藥品加價(jià)15%的政策，并賦予其藥品詢(xún)價(jià)和采購自主權，只有這樣才能立竿見(jiàn)影初步遏制藥價(jià)虛高。
孫東東認為，遏制藥價(jià)虛高根本是從體制機制入手進(jìn)行深入改造甚至重新設計。同時(shí)應改革政府定價(jià)機制，限制最高零售價(jià)定價(jià)。
中國醫院協(xié)會(huì )副秘書(shū)長(cháng)莊一強則呼吁各方力量解決制度的頂層設計，不要將醫生作為一切醫藥問(wèn)題的替罪羊。
上述專(zhuān)家一致呼吁，要從根本上解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，應盡快改革完善醫保付費機制，推行以按病種付費和總額預付制為主的復合付費方式。即將病人打包交給醫院，實(shí)施看病總額封頂、醫院結余自留模式。這樣，藥品成為成本投入而非利潤，藥價(jià)才能降下來(lái)。
背景
藥價(jià)虛高困擾公眾多年，藥品招投標體系和價(jià)格形成機制遭遇嚴峻挑戰。
近日，媒體相繼報道藥品出廠(chǎng)價(jià)與醫院最后中標價(jià)乃至零售價(jià)相差幾十倍的問(wèn)題，再次引發(fā)各界關(guān)注。
12月1日，國家發(fā)改委對外發(fā)布藥品價(jià)格管理新規定，即《藥品差比價(jià)規則》。其中明確規定，有效成分相同藥品，價(jià)格必須相同，防止企業(yè)用變換名稱(chēng)、變換規格包裝方式變相漲價(jià)。
此前11月30日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議審議并原則通過(guò)《中華人民共和國招標投標法實(shí)施條例(草案)》，進(jìn)一步明確了防止招標人與中標人串通搞權錢(qián)交易的規定。
他山之石
德國：“醫”與“藥”完全分離
在德國，“醫”與“藥”完全分離。醫生開(kāi)藥，病人去藥店取藥。醫生給患者所開(kāi)藥品費用、患者住院治療費等均由保險公司核對后支付。這樣從根本上避免了醫生從給患者開(kāi)具處方中得到“回扣”機會(huì )，制藥企業(yè)也就無(wú)法對醫生進(jìn)行利誘。
法國：實(shí)行強行降價(jià)制度
在法國，政府直接制定能夠被社會(huì )保險報銷(xiāo)的藥品價(jià)格。對不需要社會(huì )保險報銷(xiāo)的藥品，其價(jià)格由制藥商自行確定。法國市場(chǎng)上流通的95%的處方藥都可報銷(xiāo)，每種藥品一旦進(jìn)入《藥品報銷(xiāo)目錄》，即可全額報銷(xiāo)，故藥品價(jià)格管制非常嚴格。
法國政府禁止上市時(shí)間少于兩年半的藥品漲價(jià)，期限過(guò)后，藥品也只能在政府規定的百分比內浮動(dòng)，還可以通過(guò)價(jià)格削減方案和強行降價(jià)制度來(lái)控制藥品價(jià)格。
日本：價(jià)格管制處方藥
日本《藥事法》規定，凡是適用于醫療保險的醫療用藥品，都不能自由設定價(jià)格，而是由政府制定公布零售價(jià)格。由于日本實(shí)行全民醫療保險，未納入醫療保險目錄藥品數量很少，因此，實(shí)際上日本對幾乎所有的處方藥品均實(shí)行價(jià)格管制。
目前，日本國內由政府定價(jià)的藥物大約有1.4萬(wàn)種至1.5萬(wàn)種，基本可以滿(mǎn)足大多數患者的需要。但是，對于一些并非用于治病的醫療用藥品，比如去除皺紋的藥品，政府不干涉其定價(jià)。
(據公開(kāi)資料編輯)
對話(huà)顧昕教授：取消15%加價(jià)可立竿見(jiàn)影
問(wèn)：您認為藥價(jià)虛高真正原因何在？
答：政府制定了一個(gè)荒謬的游戲規則，即規定公立醫院賣(mài)藥最多只能加價(jià)15%。
在北京，燕京啤酒批發(fā)價(jià)一瓶在1元上下，最一般的餐館，啤酒正常售價(jià)也在3元，加價(jià)率起碼300%。
試想若政府規定餐館賣(mài)啤酒只能加價(jià)15%，會(huì )有什么結果？餐館要么根本不賣(mài)燕京，專(zhuān)賣(mài)進(jìn)口啤酒，進(jìn)貨價(jià)高，加成所得也高；要么按3元一瓶從批發(fā)商進(jìn)貨，然后按3.45元一瓶出售，同時(shí)要求批發(fā)商每瓶給餐館2元“回扣”。若政府禁止“回扣”，那就讓批發(fā)商向餐館做些“慈善”，例如捐贈炒鍋、空調、抽油煙機等。
餐飲業(yè)沒(méi)有這種荒謬“體制”，因此也沒(méi)有啤酒價(jià)格虛高問(wèn)題。至于說(shuō)某些餐館啤酒真不便宜，那是另一個(gè)問(wèn)題。但在醫院卻有這樣的“體制”問(wèn)題。因此啤酒出售上從不會(huì )發(fā)生的怪異現象，在藥品出售上卻層出不窮。
問(wèn)：目前藥品招投標存在哪些問(wèn)題？
答：藥品集中招標采購體系問(wèn)題很多，這里沒(méi)有篇幅一一細說(shuō)。有一點(diǎn)必須澄清，藥品集中招標在抑制公立醫院藥價(jià)虛高上不給力，并非其自身問(wèn)題，而在于加價(jià)管制。也就是說(shuō)，上述荒謬的游戲規則，把藥品集中招標體系也毀了。
招標過(guò)程必須由專(zhuān)家參與。不論如何篩選，多數專(zhuān)家都來(lái)自公立醫院。既然政府規定公立醫院賣(mài)藥只能加價(jià)15%，那么公立醫院中正常人都不會(huì )傾心壓低藥品中標價(jià)。因此，專(zhuān)家遴選程序是否合理，在這里并不相干。即便再合理，評標專(zhuān)家們也沒(méi)有動(dòng)力真“砍價(jià)”。
問(wèn)：遏制虛高藥價(jià)有無(wú)立竿見(jiàn)影之策？
答：有！如果政府規定各省中標價(jià)就是公立醫院零售價(jià)，那么所有藥品將在一夜之間從現在的零售水平下降13%(也就是未從中標價(jià)上加15%)。但更重要的是，必須同時(shí)賦予公立醫院藥品詢(xún)價(jià)和采購自主權，并在中標價(jià)之下自主加價(jià)。
這個(gè)政策不同于“藥品零差率”政策。藥品零差率政策不讓人家加價(jià)，因此公立醫院沒(méi)法活，只能靠財政養著(zhù)�？控斦B的體制更糟糕。中國人在30多年前就見(jiàn)識過(guò)這種體制，醫院會(huì )沒(méi)有積極性。一旦這樣的政策在全國推行，老百姓看病更難了。
對話(huà)孫東東教授：從制度源頭改革招投標體系
問(wèn)：目前藥品招投標體系存在哪些問(wèn)題？
答：這一體系設計本身就有缺陷，沒(méi)有解決根本問(wèn)題。有人問(wèn)過(guò)我，建筑招標能招好，醫藥招標為何招不好。這是因為建筑招標的各方利益關(guān)系是對立的，即投資方希望少花錢(qián)，而施工方希望多掙錢(qián)，于是需要尋找平衡點(diǎn)，自然要砍價(jià)。
而藥品招投標體系中，各方利益關(guān)系是一致的，即醫院、藥廠(chǎng)、藥商和中間方(招標辦和招標公司)利益一致，形成利益共同體，客觀(guān)合力推高中標價(jià)。
最近一些地區試行將醫院的藥房托管，以此切斷醫藥間的聯(lián)系，實(shí)現降低藥價(jià)目的。實(shí)際結果正好相反。托管醫院藥房的都是醫藥企業(yè)。企業(yè)要經(jīng)營(yíng)要贏(yíng)利，必然要靠賣(mài)藥。于是又多了一個(gè)加價(jià)環(huán)節。
問(wèn)：如何真正徹底解決藥價(jià)虛高問(wèn)題？
答：最終解決辦法是從體制入手進(jìn)行改革。取消以藥養醫機制，提高診療水平和診療費用，讓醫院和醫生真正靠醫療服務(wù)能力和水平養活自身�；鶎俞t院尤其農村，治療活動(dòng)很少，主要靠賣(mài)藥生活。為什么在農村地區容易出現假藥劣藥，就是因為沒(méi)有別的出路，只能過(guò)度壓縮成本。因此，基層醫院很難通過(guò)醫療服務(wù)養活自己，必須納入國家保護。目前基層醫院采取收支兩條線(xiàn)，只賣(mài)基本藥物目錄藥，限于品種少，療效慢，導致鄉鎮醫院門(mén)可羅雀，縣級以上醫院人滿(mǎn)為患。解決辦法是，鄉鎮一級醫院也應允許賣(mài)基本藥物目錄以外藥品，同時(shí)醫保要跟上。
政府對醫院投入嚴重不足也是導致藥價(jià)高的原因。去年我們就公立醫院改革問(wèn)題對全國公立醫院進(jìn)行了抽樣調查。目前，全國公立醫院政府投入平均占醫院收入的8%，三甲醫院不到3%。相當多的縣級醫院，政府不但不給錢(qián)，每年還要醫院上交幾百萬(wàn)。老百姓對醫療環(huán)境的改善、醫療設備需求越來(lái)越高。但錢(qián)從哪來(lái)？政府基本不給。醫院只得靠貸款、延緩藥商的匯款等方式自行解決。這在很大程度上又迫使藥商提高藥價(jià)。
總之，藥價(jià)虛高的核心問(wèn)題，是由政府管理缺位造成的。政府應在整頓醫療秩序和醫藥秩序方面下功夫，通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)，搭建平臺，監管好藥品質(zhì)量和流通。另外，要解決招標采購體系的制度缺陷；壓縮中間環(huán)節，引進(jìn)競爭機制，讓中間商去競爭，誰(shuí)服務(wù)好就選擇誰(shuí)。這樣才能真正把藥價(jià)降下來(lái)。
