地處偏遠山區的江西分宜縣湖澤鎮湖澤村衛生院前身(左)和新建的湖澤村衛生院，一名藥劑師在搬運藥品(右)。該村衛生所未建之前狹小、陳舊，村民就醫環(huán)境差，現在讓村民足不出村就可享受到較好的醫療服務(wù)。記者 周科/攝

    2011年是《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011)》頒布實(shí)施的第三年，“新醫改”到了收官之年。
　　梳理“新醫改”頒布實(shí)施三年工作進(jìn)程不難發(fā)現，其五項重點(diǎn)內容中，基本醫療保障、基本醫藥制度、基層醫療衛生服務(wù)體系、基本公共衛生服務(wù)的改革進(jìn)展較快，但仍存在不少需進(jìn)一步解決的問(wèn)題。而作為最大難點(diǎn)的公立醫院改革進(jìn)程則不盡如人意，改革已到攻堅時(shí)刻。
　　日前召開(kāi)的中央經(jīng)濟工作會(huì )議提出，深化醫藥衛生體制改革是2012年的一項重要工作任務(wù)，并作出了明確的工作部署。有評論稱(chēng)，醫改牽涉多方利益，必然會(huì )遇到矛盾和困難。然而，只要堅持以人為本，時(shí)刻把人民群眾的利益放在第一位，就一定能夠破解改革中的難題，走出利益博弈迷宮。

　　醫�；�本“全覆蓋”質(zhì)量有待提升

　　上海市衛生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)認為，近三年我國城鄉基本醫保制度建設成就可打95分。但要看到三種醫保之間保障水平還有近十倍的差異，資金籌集總量偏低，抗風(fēng)險能力還比較弱，個(gè)人的平均醫療負擔仍在30%以上，而且近年住院與門(mén)診費用仍在增長(cháng)，影響患者的受益程度�！笆�二五”期間，基本醫保應由“擴大范圍”轉向“提升質(zhì)量”，提高補償水平，通過(guò)不斷提高參保率和政府補助標準，探索建立重大疾病保障機制。
　　“建立全民基本醫保制度，構筑社會(huì )安全網(wǎng)是醫改的重要內容，在醫改中處于基礎和核心地位�！眹鴦�(wù)院醫改辦公室主任孫志剛說(shuō)，以城鎮職工醫保、新農合、城鎮居民醫保為主體，城鄉醫療救助為兜底，其他多種形式補充醫療保險和商業(yè)健康保險為補充，構成了全民基本醫保制度的框架。
　　數據顯示，2011年全國城鄉參保人數12.95億，人口覆蓋率95%，基本實(shí)現全民醫保；三項醫保最高支付限額均達相應人群年均收入的六倍以上且不低于五萬(wàn)元。醫保全覆蓋帶動(dòng)診療人數連續兩年遞增數億人次，2011年應住院而未住院的病人比2008年下降兩個(gè)百分點(diǎn)，因經(jīng)濟原因而出院的下降近六個(gè)百分點(diǎn)。
　　醫療救助被看做是全民基本醫保制度中的最后一道“安全線(xiàn)”。一些經(jīng)濟困難群體得了大病之后，難以負擔起高額的醫療費用，這時(shí)就需要醫療救助發(fā)揮作用。
　　孫志剛介紹，這兩年醫療救助資金大幅增加，2011年已籌集資金178.5億元，比2008年增長(cháng)88.1%；中央財政投入130億元，比2008年增長(cháng)一倍多。救助對象不斷擴大，從低保家庭、五保戶(hù)逐步覆蓋到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭老年人。
　　經(jīng)濟發(fā)展和人員流動(dòng)性越來(lái)越大，對醫保制度提出了新的要求。孫志剛說(shuō)，為了讓群眾看病報銷(xiāo)更方便、更便捷，基本醫療保障管理制度也在不斷創(chuàng )新。比如，推廣就醫“一卡通”，實(shí)現統籌區域內醫藥費用即時(shí)結算。已有18個(gè)省份開(kāi)展省內異地就醫即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結算，一些地方探索跨省“點(diǎn)對點(diǎn)”聯(lián)網(wǎng)或委托結算，減少了群眾“跑腿”、墊資。同時(shí)，商業(yè)健康保險也得到了積極的發(fā)展。2010年商業(yè)健康保險保費達到677.5億元，比2008年增長(cháng)15.7%。

　　藥價(jià)降三成基本藥物制度現新問(wèn)題

　　基本藥物制度在實(shí)行過(guò)程中也存在著(zhù)不少問(wèn)題。除基本藥物斷貨外，今年的2000%利潤率“畸價(jià)藥”事件以及心臟手術(shù)必須藥魚(yú)精蛋白、乙型血友病“救命藥”“九因子”缺貨現象，都在一定程度上暴露了基本藥物在目錄設置、招標采購等方面的“短腿”。
　　2009年8月，我國開(kāi)始啟動(dòng)實(shí)施基本藥物制度。2009年8月，國家發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層版)》，遴選確定了307種基本藥物。各地根據當地實(shí)際和群眾用藥習慣，又增補了部分藥品種類(lèi)。
　　2010年11月，在總結地方基本藥物招標采購經(jīng)驗和做法的基礎上，國家出臺了《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見(jiàn)》。山東、江西、黑龍江、遼寧等大部分省份率先完成新一輪基本藥物招標采購，藥品價(jià)格大幅下降，與上一輪藥品采購價(jià)相比，平均降幅為30%左右；河南、重慶、青海等地還同期開(kāi)展了醫療器械集中采購，有效降低了醫療器械、耗材的價(jià)格。
　　隨著(zhù)新的基本藥物招標采購制度的不斷推進(jìn)，藥品流通環(huán)節的“水分”將被逐步擠掉，群眾用藥負擔下降，基層醫務(wù)人員用藥行為逐步得到規范，價(jià)格合理、質(zhì)量可靠的平價(jià)藥終將真正惠及千家萬(wàn)戶(hù)。
　　目前，我國已初步建立國家基本藥物制度。2011年，政府辦的5萬(wàn)多個(gè)基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物且實(shí)行零差率銷(xiāo)售，結束“以藥補醫”歷史，藥品價(jià)格平均下降30%左右。
　　胡善聯(lián)認為，基本藥物制度改革一個(gè)突出問(wèn)題是2009年制定的基本藥物目錄不能滿(mǎn)足各地用藥需求，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整；還要建立合理科學(xué)的定價(jià)機制，保證基本藥物的質(zhì)量和供應等。

　　基層醫衛體系離公眾需求仍有較大差距

　　胡善聯(lián)認為，基層醫療服務(wù)體系的改革是一項長(cháng)期的任務(wù)，目前我國還沒(méi)有建立起家庭醫師制度，也沒(méi)有真正實(shí)現社區(基層)首診、分級醫療和雙向轉診的目標，病人就醫仍然無(wú)序。加強全科(家庭)醫師的培養，由“強筋健骨”轉向“全面發(fā)展”是“十二五”基層醫療機構改革的方向。
　　農村基層醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )以及城市社區衛生服務(wù)機構是我國醫療衛生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，承擔著(zhù)人民群眾健康守門(mén)人的職責。按照統一部署，到2011年12月底，全國所有基層醫療衛生機構的綜合改革將基本完成，建立起公益性的管理體制，競爭性的用人機制，激勵性的分配機制，規范性的藥品供應機制和長(cháng)效性的經(jīng)費保障機制。
　　“新醫改”實(shí)施以來(lái)，中央投資430億元，支持2233所縣級醫院、6200多所中心鄉鎮衛生院、2.5萬(wàn)多所村衛生室建設，投入130多億元用于縣鄉村三級醫療衛生機構設備購置；投入41.5億元，支持2382所社區衛生服務(wù)中心建設。在投入方向上重點(diǎn)向中西部地區和邊遠地區的農村傾斜。
　　“基本實(shí)現村村都有衛生室、鄉鄉都有衛生院、每個(gè)縣都有達標縣級醫院”，已是我國農村三級醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的現狀。
　　孫志剛介紹說(shuō)，基層醫療衛生機構在基層公共衛生服務(wù)中的主體地位，以及在醫療衛生服務(wù)體系中的‘網(wǎng)底’功能得到強化，基層醫療衛生服務(wù)體系建設成效正在顯現。2011年1至9月份，城鄉居民到基層醫療衛生機構就醫比去年同期增加了3.1億人次，增幅為13.2%。
　　此外，基層醫療衛生服務(wù)正在“從疾病治療向全面健康管理轉變，保障群眾不生病、少生病�！背�了看病以外，基層醫療衛生機構還承擔10類(lèi)基本公共衛生服務(wù)項目等健康管理職能，服務(wù)方式向上門(mén)服務(wù)和主動(dòng)服務(wù)轉變。
　　2011年，絕大部分省份人均基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費標準達到或超過(guò)25元。截至2011年9月底，規范化電子建檔人數達4.33億人，免費為6773萬(wàn)名15歲以下人群補種乙肝疫苗，為104萬(wàn)貧困白內障患者實(shí)施手術(shù)等。
　　不過(guò)，“大病、小病都往三甲醫院跑”的現象，還是反映出老百姓對基層公共衛生服務(wù)水平的信任度不高�！皼](méi)有人才吸引不了病人�！敝袊�醫學(xué)科學(xué)院副院長(cháng)曾益新說(shuō)，“老百姓干嗎一定要半夜排隊擠大醫院呢？還是擔心基層醫療水平不高，怕誤診誤治�！�

　　回歸公益性公立醫院改革須加速破冰

　　衛生部副部長(cháng)張茅說(shuō)，在推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)方面，國家聯(lián)系試點(diǎn)城市探索大衛生體制下實(shí)現管辦分開(kāi)的具體模式。圍繞理清政府與公立醫院的職責、院長(cháng)的選任和激勵約束機制的完善三方面加強探索，通過(guò)簽訂委托管理合同或綜合目標管理責任書(shū)、建立公益性為導向的績(jì)效考核體系、建立以理事會(huì )為核心的法人治理結構等方面，加強政府對公立醫院的管理。
　　公立醫院改革是醫改的難中之難，被認為在五項重點(diǎn)改革中進(jìn)展最為緩慢。由于長(cháng)期以來(lái)政府對醫院投入不足，“以藥養醫”的逐利機制讓公立醫院偏離了公益性方向。
　　從“反商業(yè)賄賂”“優(yōu)質(zhì)護理工程”到“預約掛號”等，近年公立醫院不遺余力地進(jìn)行著(zhù)點(diǎn)滴“改良”，但因收紅包回扣、收費不合理、醫生態(tài)度差等原因，公立醫院仍屢遭詬病。
　　最近的一次國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組會(huì )再一次提出，全面推進(jìn)公立醫院改革，堅持公立醫院的公益性質(zhì)，推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，改革以藥補醫機制，完善公立醫院管理體制，搞好便民服務(wù)。
　　目前我國醫療機構實(shí)行的“以藥養醫”的補償機制，造成藥價(jià)虛高、誘導服務(wù)、醫患關(guān)系緊張、看病貴等一系列問(wèn)題，而補償機制改革正是公立醫院改革的重點(diǎn)。哈佛大學(xué)公共衛生學(xué)院中國項目部主任劉遠立認為，醫務(wù)人員受鼓舞的目標遠沒(méi)有實(shí)現，醫生仍然沒(méi)有體面地通過(guò)自己的勞動(dòng)實(shí)現價(jià)值。如果僅僅改掉醫務(wù)人員的利益，而不真正觸動(dòng)根本的運行機制和補償機制等，改革最終難以走下去。
　　張茅說(shuō)，要完善補償機制，以取消以藥補醫機制為突破口，推進(jìn)公立醫院體制機制綜合改革。要在財政投入、價(jià)格調整、支付方式改革等方面加大探索力度，同時(shí)完善公立醫院管理、監管、運行等體制機制，充分調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。
　　張茅說(shuō)，在總結和評估試點(diǎn)成效的基礎上，完善公立醫院改革的頂層設計，研究制定“十二五”期間公立醫院改革方案，加強對地方改革的指導，逐步全面推開(kāi)公立醫院改革，努力緩解群眾“看病難、看病貴”。