這是一次低調的公立醫院改革試點(diǎn)。
兩年前，在中國西部的成都市，一個(gè)由12個(gè)人組成、獨立于醫療衛生體制之外的醫院管理局悄然面世，打破了公立醫院“管辦合一”的傳統運行體制。
從服務(wù)“增量提質(zhì)”到管理“去行政化”，從公立醫院“單打獨斗”到“委托管理”民營(yíng)醫院……兩年來(lái)，隨著(zhù)改革一步步深化，成都市醫管局的形象也隨著(zhù)醫院服務(wù)的變化，慢慢地浮出水面。
然而，公立醫院改革一直被業(yè)內公認為“醫改最難啃的硬骨頭”。如此大膽的體制“破冰”，是否找到了公立醫院改革的發(fā)力點(diǎn)？能否沖破改革的層層羈絆？能否為其他城市提供可資借鑒的經(jīng)驗？
“管辦分離”倒逼“雞肋變成香餑餑”
早在2010年醫管局成立之初，記者就與該局局長(cháng)婁進(jìn)進(jìn)行過(guò)一次簡(jiǎn)單的專(zhuān)訪(fǎng)。
在婁進(jìn)的口中，當前我國大多數公立醫院普遍面臨著(zhù)“三低兩不足”的問(wèn)題：服務(wù)質(zhì)量低下，管理水平低下，運行效率低下，競爭力不足，保障力不足。
“成都市醫療資源豐富，僅公立醫療機構，就有四川大學(xué)華西醫院這樣的‘國家隊’、四川省人民醫院這樣的‘省隊’，還有蓬勃發(fā)展的社區衛生服務(wù)中心。處于夾縫之中反倒是成都市的市屬公立醫院，因為運行效率低、服務(wù)質(zhì)量不高，不招人待見(jiàn)，猶如雞肋�！眾溥M(jìn)說(shuō)，成都市公立醫院改革，旨在“保需方、促供方”，既盤(pán)活現有醫療資源，又提高醫療服務(wù)水平，緩解百姓看病難、看病貴。
在這樣的背景下，成都市于2010年1月開(kāi)始探索“管辦分離”的公立醫院改革新機制。新成立的醫管局，承擔了過(guò)去衛生局舉辦和管理市屬公立醫院、國有醫院等職能職責，而衛生行政部門(mén)則主要承擔醫療衛生發(fā)展規劃、資格準入、規范標準、質(zhì)量監管等行業(yè)管理和公共服務(wù)職能。
提及“管辦分離”，業(yè)內人士普遍認為，“過(guò)去舉辦方和監管方都是衛生行政部門(mén)，‘親兒子’觀(guān)念讓公立醫院成為溫室花朵，既沒(méi)有經(jīng)歷風(fēng)浪也經(jīng)不起風(fēng)浪，提升服務(wù)水平的內生動(dòng)力欠缺。而舉辦和監管職能分離后，所有醫療機構在同一起跑線(xiàn)上參與競爭，老百姓‘用腳投票’選擇醫院，將迫使公立醫院提升服務(wù)水平�！�
成都市第二人民醫院始建于1892年，醫院院長(cháng)徐俊波直言不諱：“過(guò)去醫院從上到下都有一種惰性思想。以前是一家人，醫院服務(wù)開(kāi)展不好，也不用擔心受上級主管部門(mén)處罰�，F在‘管辦分離’后，不僅衛生局服務(wù)監管加強了，發(fā)展不好，可能還要丟帽子�！�
醫管局對醫院醫療服務(wù)水平的考核，猶如一把利劍，時(shí)刻“懸”在成都市屬公立醫院院長(cháng)們的頭上。成都市第三人民醫院院長(cháng)趙聰說(shuō)，“服務(wù)好一點(diǎn)，排隊短一點(diǎn)，質(zhì)量高一點(diǎn)，費用低一點(diǎn)，這幾個(gè)‘一點(diǎn)’，這是醫管局對醫院的要求，壓力很大�！�
但正是在這種壓力下，一種自下而上的創(chuàng )造力出現了�！盁o(wú)假日門(mén)診”改變了“周末只能看急診”的尷尬；“門(mén)診誠信預付制”減少了患者反復排隊交費的煩惱；“病友平臺”搭建了醫患交流互動(dòng)的平臺……成都市民趙武說(shuō)：“孩子剛滿(mǎn)月就咳嗽？鼻塞，到家附近的成都市婦女兒童中心就診。沒(méi)想到，周末了，也一樣看到了好專(zhuān)家�！�
在軟硬件條件沒(méi)有發(fā)生根本變化前提下，成都市公立醫院的有效醫療供給明顯增加，老百姓看病負擔也普遍下降。據統計，2010年市管公立醫院門(mén)急診人次、出院人次、住院手術(shù)臺次同比增長(cháng)11%、20%和21%；醫院藥品收入占醫藥收入比重從42.6%下降到40.8%，三級綜合醫院更是下降了2.5個(gè)百分點(diǎn)。
“去行政化”讓公立醫院“華麗轉身”
公立醫院改革的主體是醫院，但執行的關(guān)鍵在人。在兩年改革歷程中，一項人事制度變革也在悄然推進(jìn)——“去行政化”。
成都市醫管局副局長(cháng)何杰說(shuō)：“傳統院長(cháng)選拔任命主要停留在德、能、勤、績(jì)、廉方面，沒(méi)有從管理能力上進(jìn)行全面考察，導致有的院長(cháng)是優(yōu)秀的醫療專(zhuān)家，但并非優(yōu)秀管理專(zhuān)家。因此，我們一直在研究院長(cháng)職業(yè)化的標準，積極培育職業(yè)院長(cháng)市場(chǎng)�！�
兩年來(lái)，成都市管公立醫院大多都實(shí)施了“大部制”改革，對行政后勤機構職能進(jìn)行了整合，按照“只出不進(jìn)”和“競聘上崗”方式，精簡(jiǎn)人員調整結構，提高了工作效率。例如，成都市第一人民醫院將人事科和黨辦合署辦公，將原隸屬于護理部的入院處與原隸屬于財務(wù)科的出院結賬處合并等。
醫院內耗，一個(gè)奇怪現象也引起了醫管局的注意。何杰說(shuō)，長(cháng)期以來(lái)，我國的公立醫療機構一直由上級行政主管部門(mén)任命副院長(cháng)，但由于工作思路等原因，副院長(cháng)與院長(cháng)之間可能出現配合不默契，有的甚至會(huì )產(chǎn)生“內耗”，致使醫院整體發(fā)展緩慢，這使推進(jìn)“去行政化”更加迫在眉睫。
2011年11月30日，由成都市第二人民醫院院長(cháng)提名的3名副院長(cháng)“走馬上任”，標志著(zhù)成都市管公立醫院“院長(cháng)組閣”試點(diǎn)啟動(dòng)，打破了幾十年來(lái)副院長(cháng)由上級主管行政部門(mén)任命的制度“堅冰”，助推了公立醫院“去行政化”。
這家醫院院長(cháng)徐俊波說(shuō)，“院長(cháng)組閣”充分給院長(cháng)放權，讓他們有機會(huì )選擇更合適的管理人才，用最短時(shí)間去滿(mǎn)足患者的需求。以前由上級部門(mén)任命的副院長(cháng)，一旦上崗后就享受副院長(cháng)的行政級別待遇，而新上任副院長(cháng)的待遇由醫院根據本人工作績(jì)效發(fā)放。
另外，在推進(jìn)“去行政化”過(guò)程中，成都市還下放了發(fā)展規劃、財務(wù)自主、設備采購、班子組閣、職工聘用等8項權力給醫院，讓一些院長(cháng)嘗到了發(fā)展“甜頭”。成都市第五人民醫院院長(cháng)李麗說(shuō)，2007年，醫院爭取到國家開(kāi)發(fā)銀行2000多萬(wàn)元的貸款，向有關(guān)部門(mén)申報購買(mǎi)DR等醫療設備，但拖了一年多都沒(méi)有批下來(lái)。最后不得不退還貸款，損失了80多萬(wàn)利息�！艾F在醫療設備采購醫院自己說(shuō)了算，醫管局只對使用進(jìn)行監管，增強了醫院發(fā)展的活力�！�
據了解，2010年，成都市管公立醫院業(yè)務(wù)收入硬增加6億元，同比增長(cháng)近30%。在患者經(jīng)濟負擔下降、醫護人員收入大幅度提高的基礎上，醫院收支結余3億元，同比增長(cháng)121%。通過(guò)有效的成本控制，醫院收支結余率從6%提高到11%，醫院持續發(fā)展能力得到增強。
改革步入深水區三大懸念待解
為進(jìn)一步做大做強成都市屬公立醫院，成都市醫管局一方面整合現有醫療資源，由成都市婦幼院、成都市第九人民醫院等幾家醫院聯(lián)合組成了成都市婦女兒童中心；另一方面，還堅持“走出去”，托管民營(yíng)醫療機構，以實(shí)現雙贏(yíng)互補，例如成都市第一人民醫院托管金沙醫院，全權負責醫院管理運營(yíng)。
業(yè)內人士認為，成都市公立醫院改革試點(diǎn)對于全國公立醫院改革具有一定的啟示意義：首先，公立醫院改革必須放權，賦予醫院獨立的法人地位，只有放權與服務(wù)相結合才能確保醫院實(shí)現快速發(fā)展；其次，公立醫院產(chǎn)權改革是公立醫院改革的路徑之一，社會(huì )資本既可以參與公立醫院存量改革也可以參與增量改革。
隨著(zhù)一項項措施的推進(jìn)，成都市公立醫院的一些歷史遺留問(wèn)題被悄然化解，醫療服務(wù)水平有了明顯提升。然而，與此同時(shí)，公立醫院改革也進(jìn)入了深水區。能否最終破題，業(yè)內人士普遍認為仍有三大懸念待解。
懸念一：政策能夠繼續“給力”？隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的快速發(fā)展和生活水平的提高，人民群眾就醫需求逐漸從“有病看”到“看好病”轉變，對優(yōu)質(zhì)醫療資源的需求將更加旺盛。有效吸引社會(huì )資本舉辦醫療機構或者與現有公立醫院合作辦醫，應成為快速增加優(yōu)質(zhì)醫療資源的最佳途徑，但民營(yíng)資本進(jìn)入醫療市場(chǎng)還存在諸多障礙，土地、稅收等具體的配套政策有待進(jìn)一步細化和落實(shí)。
懸念二：“天花板”能夠打破？物價(jià)、社保、藥價(jià)等問(wèn)題，一直是影響和制約公立醫院改革發(fā)展的一些難題。在“以藥養醫”格局仍未完全打破、醫療保障水平整體仍有待提升的大背景下，公立醫院改革常常處于“醫院發(fā)展與社會(huì )公益”的矛盾體，陷入社會(huì )輿論的漩渦。因此，仍需國家層面進(jìn)一步出臺相關(guān)政策，幫助破解醫院發(fā)展難題。
懸念三：改革能否突破既得利益集團的阻礙？業(yè)內人士坦言，醫療行業(yè)“水很深”，特別是在藥品領(lǐng)域已形成了部分既得利益集團。公立醫院改革，雖然打破了傳統的“管辦合一”的運行格局，但能否進(jìn)一步突破既得利益集團的阻礙，擠水分、降藥價(jià)，讓百姓用上便宜的放心藥，仍需拭目以待。