上世紀50年代以來(lái)，為保障公立醫院正常運行與發(fā)展，我國對公立醫院實(shí)施了“以藥補醫”政策。然而，隨著(zhù)社會(huì )需求日趨增加以及政府對醫療機構投入不足，導致部分醫療機構將“藥品加成”作為重要補償渠道，衍生出“大處方”、“大檢查”等一些醫療“怪現象”，加重了百姓看病負擔。
不久前，衛生部部長(cháng)陳竺在全國衛生工作會(huì )議上給取消“以藥補醫”開(kāi)出了時(shí)間表，今年在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開(kāi)，力爭2013年在縣級醫院普遍推行，2015年在所有公立醫院全面推開(kāi)。取消“以藥補醫”作為公立醫院改革試點(diǎn)的一個(gè)重要環(huán)節，這一舉措將面臨哪些難題？《經(jīng)濟參考報》記者對此進(jìn)行了追蹤采訪(fǎng)。
“以藥補醫”催生醫療怪相
小感冒輸上高級抗生素、頭疼就給上核磁檢查、廉價(jià)藥在醫院“銷(xiāo)聲匿跡”……這是當前社會(huì )廣為詬病的一些醫療“怪現象”。提及這些“怪現象”，業(yè)內人士普遍認為，這正是“以藥補醫”制度在作祟。
不久前，57歲的成都市民張天臣患上了感冒，有點(diǎn)鼻塞、咳嗽，前往家附近的一家醫院就診。醫生剛問(wèn)完癥狀，立即開(kāi)出了一張化驗單，血液檢查結果顯示，“上呼吸道感染”，醫生給他開(kāi)了三天液體�！坝质穷^孢類(lèi)的高級抗生素�！睆執斐颊f(shuō)，“我到收費窗口一劃賬，200多元�，F在真不敢生病，看個(gè)感冒沒(méi)有兩三百元，根本不可能走出醫院�！�
張天臣的遭遇，實(shí)際上講出了許多患者的心聲。四川省醫學(xué)科學(xué)院衛生政策與信息技術(shù)研究所所長(cháng)鄭小華說(shuō)，2006年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》，規定“縣及縣以上醫療機構銷(xiāo)售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎，順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)。這一機制的“副作用”在于，價(jià)格越高的藥品所得到藥品加成越高，所以越貴的藥品就越容易受到醫生青睞，大處方也就“橫空出世”了。
談到“藥品加成”，成都第三人民醫院藥劑科主任黃心一直言不諱，近年來(lái)，該醫院通過(guò)強化管理、改進(jìn)技術(shù)，使藥品收入占醫院總收入的比例下降到39%。然而，前幾年，醫院也曾陷入過(guò)“藥品加成”減少影響醫院發(fā)展的尷尬�！�2006年以前，醫院藥品加成達到20%-30%。當時(shí)，醫院剛貸款修建起新的門(mén)診大樓，沒(méi)想到藥品加成比例就下降到15%，醫院收入一下子減少了，曾一度陷入發(fā)展困境。幸好，醫院在領(lǐng)導班子帶領(lǐng)下，通過(guò)管理創(chuàng )新，突破了難關(guān)�！�
據黃心一介紹，四川省早在2006-2007年就對當地一些公立醫療機構的用藥情況進(jìn)行抽樣調查，結果顯示，按國際通行的藥品使用標準測算，藥品使用量可下降四成�！斑@兩年，有關(guān)部門(mén)加強對大處方的監管，但仍有部分醫院鋌而走險，關(guān)鍵在于有利益驅動(dòng)�！秉S心一說(shuō)。
“基藥”推廣惠及基層百姓
為緩解基層百姓看病貴，新醫改實(shí)施以來(lái)，全國各地都在推進(jìn)基本藥物制度建設，結束了基層政府辦醫療機構“以藥補醫”的歷史。這也再一次證明了，取消“以藥補醫”迫在眉睫。
遂寧市船山區北固鄉的袁開(kāi)福大爺是九蓮社區衛生服務(wù)中心的老病號，因為患有慢支炎、肺氣腫，袁大爺常年需要服藥，每年都要住院一兩次。2009年1月，袁大爺因為犯病住進(jìn)醫院，住院八天花費了1395元，其中藥費661.5元，平均每日藥費82.7元。然而，船山區實(shí)施基本藥物制度之后，袁大爺再次入院治療，住院22天，總費用才2297.7元，其中藥費1249.3元，平均每日藥費僅56.8元，日均藥品費用降幅達到31%。前后兩次住院，袁大爺告訴記者，他明顯感覺(jué)到費用降低了。
遂寧市衛生局局長(cháng)何興樹(shù)說(shuō)，全市所有政府舉辦的基層醫療機構全部實(shí)施基本藥物制度并零差價(jià)銷(xiāo)售之后，基本藥物以及藥品配送企業(yè)由省藥招辦統一招標，打破了長(cháng)期以來(lái)基層醫療機構“以藥養醫”的局面，市里按照實(shí)際的服務(wù)人口，中央人均補貼五元，省補貼2.4元，要求市區縣財政補貼不低于三元，為老百姓藥費“減負”。據統計，全市公立鄉鎮衛生院以及城區的社區衛生服務(wù)中心每年藥品加成收入達5000余萬(wàn)元，實(shí)行零差率銷(xiāo)售基本藥物后，使老百姓個(gè)人醫療費用明顯降低。
在德陽(yáng)廣漢高平鎮中心衛生院，記者看到，衛生院藥房的電子顯示屏上滾動(dòng)著(zhù)“本院實(shí)行基本藥物制度、所售藥品一律零加價(jià)”字幕，收費處的電子顯示屏上不斷的顯示著(zhù)患者姓名、本次就診費用、新農合報銷(xiāo)費用和實(shí)際支付費用。廣漢市委常委、副市長(cháng)田鋒說(shuō)：“基本藥物制度的實(shí)施，小病一般只要幾元、十幾元，給農民看病帶來(lái)了‘看得見(jiàn)、摸得著(zhù)’的實(shí)惠�！�。
數據顯示，四川省自基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，全省基本藥物實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格下降28.8%，藥品零差率銷(xiāo)售惠及群眾6.41億元。四川省在全國率先出臺基層醫療衛生機構采購使用基本藥物監督管理辦法，也是全國首個(gè)出臺省、市、縣級醫療機構基本藥物配備使用比例政策的省份。目前，二、三級醫院基本藥物占藥品總銷(xiāo)售額的比例分別為37.5%、17.6%。
取消“以藥補醫”仍需政策“給力”
對于衛生部部長(cháng)陳竺在全國衛生工作會(huì )議上提出的取消“以藥補醫”的時(shí)間表，基層衛生工作人員普遍表示肯定，但對于補償能否到底，仍心存疑慮：我國公立醫院主要有三個(gè)主要成本補償渠道，包括醫療服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助，其中藥品加成占據重要比例。如何在取消“以藥養醫”制度的同時(shí)，確保公立醫院正常運行和發(fā)展？
據了解，全國衛生工作會(huì )議后，全國各地都在按照衛生部的最新精神開(kāi)展取消“以藥補醫”的試點(diǎn)。以四川省為例，今年，每個(gè)市州至少要有一個(gè)縣級醫院要開(kāi)展取消“以藥補醫”試點(diǎn)，縣(市、區)超過(guò)10個(gè)的市州要有兩個(gè)縣級醫院試點(diǎn)。
趙聰說(shuō)，取消“以藥補醫”，不僅有利于降低老百姓看病的藥品支出，更有利于理順公立醫院的運行機制。醫院失去了藥品收入的利益驅動(dòng)，就能全身心地投入對“大處方”“醫藥回扣”的監管中，對一些醫務(wù)人員的違法違規行為“動(dòng)真格”�！半m然推動(dòng)藥品價(jià)格高的因素，不僅僅是‘以藥補醫’，還包括現行的藥品定價(jià)、招標、配送等一系列制度，但希望通過(guò)取消‘以藥補醫’，率先拉開(kāi)降低藥品價(jià)格的序幕，幫助老百姓緩解看病貴�！�
業(yè)內人士普遍認為，取消“以藥補醫”，不可能完全依靠政府財政補助，關(guān)鍵還在于完善藥品價(jià)格和支付兩大體系，同時(shí)提升公立醫院的管理和效率，他們也給記者開(kāi)具了一劑“復方藥”。
第一味：“補藥”——完善價(jià)格體系，彌補政策虧損。鄭小華說(shuō)，目前，我國“重藥輕醫”價(jià)格體系仍未根本改變，對醫務(wù)人員提供的醫療服務(wù)定價(jià)過(guò)低，導致醫院收入主要依靠藥品加成或者醫療檢查等。在國外，醫藥分開(kāi)，醫務(wù)人員收入高，主要體現在醫療服務(wù)上，因此，取消公立醫院“以藥補醫”，要從根本上解決問(wèn)題，還是應當進(jìn)一步提高醫療服務(wù)的收費水平。
另外，長(cháng)期以來(lái)，我國醫療價(jià)格體系一直沒(méi)有理順，目前公立醫院有許多項目屬于政策性虧損項目，像“先天心室修補術(shù)”，許多醫院算上醫療服務(wù)成本后，按國家定價(jià)，都屬于虧本經(jīng)營(yíng)，這導致許多醫院為彌補損失，讓病人反復做一些有高額利潤的檢查項目。因此，轉變“以藥養醫”機制，也急需明確政策性虧損項目的補償標準和依據。
第二味：“猛藥”——完善支付制度，創(chuàng )新“醫保補償”。趙聰說(shuō)，目前我國醫療收費方式主要是按項目收費，這種收費方式比較清晰、容易核算，但可能刺激過(guò)度醫療。國外目前主要存在按人頭付費，按病種付費等支付方式，但也都利弊參半�！白罱�，成都市也試點(diǎn)10種病的單病種付費，取得了一些效果，但將二、三級醫院的收費統一，也存在一些不合理之處，例如三級醫院成本高一些，還承擔著(zhù)一些培訓其他醫院人員的任務(wù)�！�
他認為，無(wú)論支付體系如何調整和完善，關(guān)鍵還在于降低老百姓的負擔，因此創(chuàng )新“醫保補償”這一方式值得推薦。四川省在基層政府辦醫療機構推行基本藥物制度時(shí)，曾創(chuàng )新醫保補償方式，實(shí)施“四費合一”，將掛號費、診察費、注射費、藥事服務(wù)等統一為10元，并全部由新農合報銷(xiāo)。此舉不僅彌補了醫院藥品收入減少的部分，更實(shí)現了老百姓就醫負擔降低。
第三味：“輔藥”——醫院增質(zhì)提效方能實(shí)現“兜底”。取消“以藥補醫”后，醫院發(fā)展關(guān)鍵還在于自己的增質(zhì)提效�！爱斍拔覈蠖鄶倒⑨t院普遍面臨著(zhù)‘三低兩不足’的問(wèn)題：服務(wù)質(zhì)量低下，管理水平低下，運行效率低下，競爭力不足和保障力不足。這才是困擾公立醫院發(fā)展最大的問(wèn)題，而并非簡(jiǎn)單的‘以藥養醫’這一制度瓶頸�！背啥际嗅t管局局長(cháng)婁進(jìn)說(shuō)。
四川大學(xué)華西醫院院長(cháng)石應康說(shuō)，盡管華西醫院是三甲醫院，而且主要治療疑難危重病人，但從西南地區就醫人群的經(jīng)濟條件和華西醫院醫療效果來(lái)看，800多種藥品足以支持醫院的運轉，關(guān)鍵是如何提高醫療的質(zhì)量和效率，而不是簡(jiǎn)單地依靠藥品收入。