已歷三年、動(dòng)員廣泛、吸納社會(huì )力量參與的“大醫改”，其第一階段在經(jīng)歷從小到大、先易后難、反復試點(diǎn)之后，初現成效。與此同時(shí)，醫改下一步何去何從，社會(huì )各界的討論和關(guān)注從未停息。
2月22日，國務(wù)院召開(kāi)常務(wù)會(huì )議，研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革。會(huì )議要求，到2015年要實(shí)現縣級公立醫院階段性改革目標，全面推開(kāi)城市公立醫院改革，最終破除“以藥養醫”。
“這是一個(gè)不同尋常的強有力的信號�！币晃粎⑴c醫改設計的專(zhuān)家告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，從2009年開(kāi)始的中國新一輪醫改在解決人民公眾“看病難、看病貴”問(wèn)題上，已經(jīng)初見(jiàn)成效，取得階段性成功。而再推進(jìn)下去，醫改將無(wú)可避免地碰觸體制、結構性的深層次矛盾。改革如何向縱深推進(jìn)？
2011年11月14日、2012年2月16日，國務(wù)院副總理李克強在《求是》發(fā)表的署名文章中連續談及醫改。他指出，隨著(zhù)醫改進(jìn)入深水區，難點(diǎn)問(wèn)題將集中顯現，體制性矛盾將集中暴露，工作難度還會(huì )加大。下一步，要認真總結醫改的經(jīng)驗和做法，抓緊制定“十二五”期間深化醫改規劃，按照“�；�、強基層、建機制”的思路，加快推進(jìn)各項重點(diǎn)工作。
李克強強調，現在醫改已進(jìn)入深水區，所觸及的深層次矛盾越來(lái)越多，難度也越來(lái)越大�！案母锶缒嫠兄�，不進(jìn)則退，只有持續前行�！�
細心的人們注意到，李克強在文章中表示，“醫改是整體改革的一個(gè)重要組成部分，對協(xié)調推進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展改革具有重要意義�！苯邮堋敦斀�(jīng)國家周刊》記者采訪(fǎng)的專(zhuān)家分析認為，在改革已成全民共識的背景下，與住房制度改革一樣，醫改是下一步深化改革的基石工程，是改革的“底層設計”。要深化改革，必須穩中求進(jìn)，只有民心穩、社會(huì )穩，才能為下一步的整體性改革打下堅實(shí)基礎。
“雞蛋上跳舞”
回顧三年歷程，此次醫改并不是針對醫療衛生體系存在的某一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行改革，而是從基本醫療保障制度、基本藥物制度、基層醫療衛生體系、基本公共衛生服務(wù)均等化、公立醫院改革等五個(gè)大的方面，進(jìn)行系統化的梳理與改變。
“從啟動(dòng)醫改之日，這就是一場(chǎng)艱難的改革，甚至是一個(gè)‘地雷陣’。改革觸及多個(gè)層面的利益格局，這個(gè)利益格局要梳理清晰，調動(dòng)各方面積極性，同時(shí)，稍有不慎，可能會(huì )影響整個(gè)改革的進(jìn)程和成效�！毕嚓P(guān)人員告訴《財經(jīng)國家周刊》記者。
這位人士認為，醫改涉及著(zhù)對現有體制和利益關(guān)系的調整。既要讓公眾滿(mǎn)意，也要讓相關(guān)部門(mén)、醫院、醫生、藥廠(chǎng)、藥商可以接受�！搬t改是一個(gè)‘在雞蛋上跳舞’的藝術(shù)，舞跳不好，公眾不滿(mǎn)意，然而，踩破蛋殼，整個(gè)醫療體系又要出問(wèn)題，公眾同樣受損失�！�
這是一道公認的世界性難題，也是一個(gè)有史以來(lái)覆蓋人數最多的福利計劃。
醫改的政策制定和實(shí)施者們，一直在小心翼翼地跳著(zhù)“雞蛋上的舞蹈”。
縱然尚有種種爭議，但無(wú)可否認，三年來(lái)
“看病難、看病貴”的痼疾已經(jīng)從基層開(kāi)始“消融”。
國務(wù)院醫改辦的數據顯示，截至2011年年末，近13億中國居民享受到了廣覆蓋的基本醫療保障。所有政府辦基層醫療衛生機構已經(jīng)建立了基本藥物制度。70%以上的地區擁有了達標的縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)機構�？梢钥隙ǖ卣f(shuō)，深化醫藥衛生體制改革已經(jīng)取得了階段性的成績(jì)和機制上的突破。
三年中，職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三項基本醫保參保人數達到13億，覆蓋95%以上的城鄉居民；新生兒計劃免疫、部分婦科癌癥篩查已經(jīng)可以免費，外地務(wù)工人員子女第一次也可以享受當地免費計劃免疫；政府辦基層醫療衛生機構全部實(shí)施基本藥物零差率銷(xiāo)售。人們第一次聽(tīng)說(shuō)“藥價(jià)虛低”這個(gè)名詞，除京滬穗三地外，基本藥物價(jià)格開(kāi)始跳水。
此外，政府辦基層社區醫院終于告別“以藥養醫”的歷史；95%以上的城鄉居民享受到了醫療保障，2200多所縣級醫院和3.3萬(wàn)多個(gè)城鄉基層醫療衛生機構得到了改造完善……
公立醫院的改革也將逐步推進(jìn)。國務(wù)院常務(wù)會(huì )議指出，“十二五”期間積極推進(jìn)公立醫院改革。深化補償機制改革，破除“以藥養醫”機制，推進(jìn)醫藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)。
2015年要實(shí)現縣級公立醫院階段性改革目標，全面推開(kāi)城市公立醫院改革。
逼近“深水區”
北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，醫改的幾年醞釀，都是在“淺水區”探索，而
“2009年8月，啟動(dòng)的基本藥物制度建設實(shí)際上已經(jīng)將醫改帶離了淺水地帶�！�
2010年1月，在一片質(zhì)疑和猜測聲中，以“招采合一”、“雙信封”為特點(diǎn)的新基本藥物招標采購模式在安徽省率先試點(diǎn)，將基本藥物制度劍鋒直指敏感的“藥價(jià)虛高”問(wèn)題，意圖在剪斷舊有藥品流通機制中利益輸送的鏈條。作為醫改的一項實(shí)質(zhì)性舉措，安徽基藥招標初起時(shí)立即遇到各大制藥企業(yè)的抵制。安徽首輪基藥招標幾乎陷入無(wú)藥可招的尷尬境地。
在渡過(guò)最困難的時(shí)期后，安徽首輪新模式下的基本藥物招標工作取得了進(jìn)展，藥品配送率比原有模式提高了20%以上，價(jià)格下降幅度達到35%左右。盡管輿論對安徽基藥招標模式毀譽(yù)參半，“藥價(jià)虛低”的名詞首次出現在公眾視野。但依舊引起了中央決策層重視。
2010年1月21日，國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組辦公室在安徽合肥召開(kāi)實(shí)施國家基本藥物制度現場(chǎng)經(jīng)驗交流會(huì )。從此，基本藥物制度建設取得重大突破。
此后，各大制藥企業(yè)也紛紛轉變態(tài)度，從起初的抵制、觀(guān)望、聯(lián)合上書(shū)，轉而紛紛支持醫改，并以極大的熱情參與到基藥招標工作之中。一場(chǎng)爭奪市場(chǎng)的價(jià)格戰隨之打響，
“藥價(jià)虛低”就此罕見(jiàn)報端，藥價(jià)迷霧最終被徹底揭開(kāi)。
2011年9月，全國所有政府辦基層醫療機構實(shí)施了基本藥物制度，基本藥物實(shí)現了零差價(jià)銷(xiāo)售。相比2008年，基本藥物價(jià)格平均已經(jīng)下降30%左右。新一輪基本藥物招標采購工作在全國各地陸續開(kāi)展。
史錄文對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，基本藥物制度建設在歷經(jīng)挫折與誤解后，最終趟入醫改“深水區”、“地雷陣”，目前雖然還存在諸多爭議，但是正在逐步走向完善，其集中招采、公開(kāi)透明的工作機制也將在醫療器械、耗材和非基本藥物中得到借鑒。
抵近“孤島”
過(guò)去三年，“大醫改”在形成局部機制突破的過(guò)程中，面對阻力并無(wú)倒退，而是一直采用迂回前進(jìn)的方式向縱深地帶推進(jìn)。
2009年4月以來(lái)，醫改從基本藥物制度的試點(diǎn)、推廣，再到基層醫療衛生機構綜合改革，堅持“�；�、強基層、建機制”的基本原則，在完成基層醫療衛生機構綜合改革第一階段的收尾工作后，下一步的改革重點(diǎn)將圍繞著(zhù)公立醫院的改革逐步展開(kāi)。
“醫改采取的是先易后難，先農村后城市，先外圍再攻堅等工作安排，醫改工作將逐漸進(jìn)入真正的深水區�！毕嚓P(guān)負責人向《財經(jīng)國家周刊》記者表示。
基本藥物制度建設通過(guò)三年來(lái)的層層“剝筍”，已經(jīng)觸及到公立醫院改革。不僅如此，醫改其他方面的改革也已紛紛向公立醫院抵近。相關(guān)人士告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，在基層醫療衛生機構的綜合改革方面，目前全國大部分基層醫療機構已經(jīng)就取消“以藥養醫”、建立多渠道長(cháng)效補償機制取得經(jīng)驗。
清除基層醫療機構中舊體制的弊端，使得公立醫院已成改革的“孤島”。中國人民大學(xué)醫改研究中心主任王虎峰對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，基層醫療機構綜合改革為公立醫院改革摸索出制度設計和資金來(lái)源渠道的經(jīng)驗。下一階段，將向縣級公立醫院改革攻堅。
體制之外，隨著(zhù)社會(huì )資本辦醫的逐步開(kāi)放，越來(lái)越強的“鯰魚(yú)效應”也在扣擊著(zhù)改革的大門(mén)。
2010年12月，國務(wù)院辦公廳轉發(fā)國家發(fā)改委、衛生部等五部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導社會(huì )資本舉辦醫療機構的意見(jiàn)》，提出促進(jìn)非公立醫療機構發(fā)展，緩解“看病難”的問(wèn)題。外資醫院、民營(yíng)醫院被提升到與公立醫院同等的地位。還首次明確提出，對各類(lèi)社會(huì )資本舉辦非營(yíng)利性醫療機構給予優(yōu)先支持。
“不同尋常�！倍嗄陱氖箩t療投資咨詢(xún)行業(yè)的專(zhuān)家劉會(huì )告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，決策層對待社會(huì )資本辦醫的提法有了變化，首次用“優(yōu)先支持”代替了“平等對待”的措辭。
“如果在大型公立醫院旁邊，真的建起一家大型民營(yíng)醫院，那么公立醫院的院長(cháng)們可真要如坐針氈、寢食難安了�！�
北大人民醫院院長(cháng)王杉說(shuō)。
改革“底層設計”
2008年，國務(wù)院副總理李克強擔任了國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組組長(cháng)。同年10月14日，醫改征求意見(jiàn)稿全文公布。中國人民大學(xué)醫改研究中心主任王虎峰對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，目前，醫改的操作已經(jīng)擺脫了單純的市場(chǎng)和計劃的教條。把計劃約束做細，把市場(chǎng)動(dòng)力激活，才能解決現實(shí)問(wèn)題。因此，“底層設計”至關(guān)重要。醫改專(zhuān)家、中國人民大學(xué)原醫藥物流研究中心副主任李憲法告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，從基本藥物制度建設和基層醫療機構綜合改革的進(jìn)展中，我們都可以看到，改革者變得更加注重穩中求進(jìn)，采取的措施更加具有方向性、針對性、靈活性和前瞻性。
三年來(lái)，醫改一直沿著(zhù)“局部試點(diǎn)—總結經(jīng)驗—更大范圍試點(diǎn)—進(jìn)一步總結”的路徑推進(jìn)。非試點(diǎn)的省區亦從自愿參考、因地制宜、總結模式，到最后實(shí)施全國性的統一推行，掛牌督戰。
“先以局部撕口子”的辦法，被認為是一條有效的中國式改革路徑。這條改革路徑可以用良好的效果、可靠的數字，去贏(yíng)得公眾的支持、
說(shuō)服各種質(zhì)疑，從而平穩推進(jìn)更大層面的改革。
國務(wù)院醫改辦負責人告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，在處理各種困難和各種復雜的利益博弈過(guò)程中，唯一正確的辦法就是把公眾利益放在首位。
而這，是此輪醫改的最基本思路，也是所有深化改革的最基本思路。
觀(guān)察人士指出，目前深化改革已成全民共識，醫藥衛生體制改革、住房保障制度改革、收入分配制度改革等一系列的改革也正在深水區行進(jìn)，這些改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，都是保障公眾的根本利益，這是保證國家下一步改革的基石，可以說(shuō)是改革的“底層設計”，有了這些改革的“底層設計”，整體改革的“頂層設計”才會(huì )呼之而出。
