縣級公立醫院改革是公立醫院改革的突破口，青海省自去年試水縣級公立醫院改革以來(lái)，通過(guò)人員總量核定、取消以藥補醫機制、建立經(jīng)費補償機制等多個(gè)方面的綜合改革，在縣級公立醫院改革上取得了實(shí)質(zhì)性突破。
政府主導下的改革
有關(guān)統計顯示，目前我國建有各級各類(lèi)公立醫院13823所，其中縣級醫院9497所，占公立醫院總數的68%，縣級醫院覆蓋全國70%的農村人口，服務(wù)對象超過(guò)9億人，“縣級醫院上托城市公立醫院，下帶基層醫療衛生機構，是連接城鄉醫療服務(wù)體系承上啟下的樞紐”，青海省副省長(cháng)、省醫改辦主任馬順清說(shuō)。
為做好縣級公立醫院改革試點(diǎn)工作，青海省在借鑒基層醫療衛生機構綜合改革成功經(jīng)驗的基礎上，在全省確定了14所縣級醫院進(jìn)行試點(diǎn)，并研究出臺了《青海省14所縣級公立醫院改革試點(diǎn)工作方案》、《青海省改革公立醫院和基層醫療衛生機構人事及分配制度改革方案》等文件，從政策措施、指標測算、資金安排等方面做了明確的規定，形成了完整的政策體系和改革方案。
在縣級公立醫院改革中，青海省建立了縣級醫院財政補助穩定增長(cháng)機制，按照“核定任務(wù)、核定收入、績(jì)效考核補助”的原則，完善經(jīng)費補償機制，縣級醫院的人員經(jīng)費、基本運轉經(jīng)費等納入綜合收支預算核定，實(shí)施基本藥物零差率銷(xiāo)售形成的缺口由財政通過(guò)考核補助，建設發(fā)展費、重點(diǎn)專(zhuān)科建設和人才培養經(jīng)費由中央和省級財政專(zhuān)項補助，縣級醫院承擔的公共衛生服務(wù)任務(wù)由政府給予專(zhuān)項補助。
青海省海南藏族自治州貴德縣人民醫院是此次縣級公立醫院改革的試點(diǎn)醫院之一，院長(cháng)謝峰介紹，醫院實(shí)行全額預算管理，推行收支兩條線(xiàn)管理�！拔覀冡t院的醫護人員由過(guò)去的130名增加到現在的190名，人員經(jīng)費全部由政府撥款；另外，取消藥品加成后，2012年度政府給的藥品零差率補助資金145萬(wàn)元已經(jīng)到賬�！敝x峰說(shuō)。
據了解，青海省今年還拿出4.4億元，為縣、鄉、村三級醫院配備設備，并進(jìn)行信息化建設，真正體現政府主導性。
一次性取消藥品加成
在縣級公立醫院改革中，青海省將對醫院的補償渠道由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個(gè)渠道，簡(jiǎn)化為服務(wù)收費和政府補助兩個(gè)渠道。政府按照“核定任務(wù)、核定收入、績(jì)效考核補助”的原則，完善經(jīng)費補償機制。
青海省醫改辦副主任、省發(fā)改委副主任劉少軍介紹，去年12月，青海省財政自籌資金2870萬(wàn)元，一次性取消了14個(gè)縣級公立醫院改革試點(diǎn)的藥品加成，包括基本藥物、非基本藥物和一般醫用耗材。
青海省大通回族土族自治縣人民醫院是試點(diǎn)醫院之一，院長(cháng)刁占元說(shuō)：“省財政給我們醫院627萬(wàn)元取消藥品加成，醫院的154種中成藥、269種草藥、325種西藥全部取消了藥品加成，藥價(jià)平均降價(jià)幅度達15%�！钡笳荚f(shuō)，藥價(jià)降低和多項改革措施的進(jìn)行，讓醫院的門(mén)診量增加了23%，住院量增加了20%。
來(lái)自大通縣黃家寨鎮臺臺村的72歲老人童維揚正陪老伴陳寶花住院，他說(shuō)：“老伴得了肺炎住了10天院了，我感覺(jué)藥比以前便宜了，而且我們參加了新農合，一報銷(xiāo)的話(huà)自己出不了多少錢(qián)�！�
青海省衛生廳的統計顯示，縣級公立醫院改革試點(diǎn)取消藥品加成政策運行僅2個(gè)月，就為就診患者讓利424.6萬(wàn)元。
“全面取消藥品加成，完善補償機制，使得試點(diǎn)縣醫院逐步回歸公益性，更好地為人民群眾提供良好的醫療服務(wù)�！蓖鯐郧谡f(shuō)。
據了解，青海省還將逐年降低非基本藥物和醫用耗材加成比例，由此減少的收入，通過(guò)增設藥事服務(wù)費、調整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等措施，由醫療保障基金和增加政府投入等予以補償。
能進(jìn)能出全員聘任
為確保穩妥推進(jìn)縣級公立醫院改革，降低改革風(fēng)險，減輕人員分流壓力，青海省確定了縣級公立醫院人員總量核定政策。青海省編辦副主任李清林介紹，人員總量核定以服務(wù)人口作為測算基數，在服務(wù)人口上采取了全口徑、全覆蓋測算的方法，以第六次全國人口普查時(shí)本地區常住人口數作為測算基數；在測算系數上則統籌考慮，綜合平衡，充分考慮地區差異等因素，制定了兩大類(lèi)區的測算系數，將西寧、海東地區和六個(gè)自治州劃定為兩大類(lèi)區，分別制定了不同的人員配備系數：人口較為集中的西寧和海東每千人按1.62人配備；地廣人稀的六個(gè)自治州按每千人1.72人配備，適當體現了兩大類(lèi)區之間的差異和區別。同時(shí)規定人員配備總量中，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員與后勤(工勤)人員的比例為9：1。
據了解，在這次的縣級公立醫院改革試點(diǎn)中，全省縣級醫院人員總量比原來(lái)增加了880余名。
青海省大通回族土族自治縣人民醫院院長(cháng)刁占元介紹，青海省編辦這次共給醫院下達了422名的人員配備總量，比原來(lái)的251人增加了171人�！霸瓉�(lái)我們要把這171人的工資掙出來(lái)，現在財政全額撥款，我們的負擔一下子減輕了�！�
在科學(xué)設置崗位的基礎上，青海省在縣級公立醫院改革試點(diǎn)中，打破人員身份界限，實(shí)行全員聘用、競聘上崗、合同管理。同時(shí)在改革試點(diǎn)公立醫院實(shí)行了績(jì)效工資制，實(shí)施了以崗定薪、崗變薪變、同工同酬、多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬的分配機制。
現任大通縣人民醫院副院長(cháng)的雷延明原在大通縣第二人民醫院工作，從醫已經(jīng)17年。在此次的縣級公立醫院改革中，雷延明通過(guò)“兩推(“組織推、群眾推”)一述(述職)”競聘成為副院長(cháng)，在醫院進(jìn)行行政管理工作。他對記者說(shuō)：“我們的績(jì)效工資分為基礎性績(jì)效工資和獎勵性績(jì)效工資兩部分，其中的獎勵性績(jì)效工資采取‘綜合評價(jià)法’，根據不同崗位的工作難易程度、工作量大小、工作環(huán)境等進(jìn)行考核，并向技術(shù)骨干、學(xué)科帶頭人、臨床一線(xiàn)醫護人員傾斜，像我現在在行政崗位，每月拿200塊錢(qián)的獎勵性績(jì)效工資，其他醫護人員每月的獎勵性績(jì)效工資幅度則在200元至800元，大大提高了醫護人員的工作積極性�！�
專(zhuān)項獎勵資金促基層留人才
青海地處偏遠，全省優(yōu)質(zhì)醫療資源分布不均衡，基層醫療機構高層次衛生人才匱乏，是制約青海省衛生事業(yè)發(fā)展的主要瓶頸。據統計，全省衛生人員中研究生學(xué)歷的僅占0.6%，本科學(xué)歷的只占24.5%，大、中專(zhuān)學(xué)歷的占69.5%。從區域分布看，本科及以上學(xué)歷的人員75%集中在西寧地區，六州一地僅占25%。優(yōu)秀人才下不去、留不住、干不長(cháng)的問(wèn)題，在一定程度上也造成了群眾“看病難，看病遠”。
為了激勵衛生人才扎根基層為群眾服務(wù)，解決基層衛生技術(shù)人才匱乏問(wèn)題，促進(jìn)縣級醫院可持續發(fā)展，青海省從去年起設立衛生專(zhuān)項人才工程獎勵資金。
據青海省醫改辦副主任、省發(fā)改委副主任劉少軍介紹，專(zhuān)項人才工程獎勵資金重點(diǎn)用于縣級試點(diǎn)公立醫院骨干人才、優(yōu)秀人才的獎勵和引進(jìn)、優(yōu)秀領(lǐng)導班子獎勵等方面。專(zhuān)項人才工程獎勵標準分三類(lèi)地區制定，骨干人才每人每年分別獎勵3萬(wàn)元、4萬(wàn)元和5萬(wàn)元；優(yōu)秀人才每人每年分別獎勵2萬(wàn)元、3萬(wàn)元和4萬(wàn)元。青海省還設立了人才引進(jìn)資金，用于縣級公立醫院引進(jìn)學(xué)科帶頭人和優(yōu)秀管理人才的補助。在此基礎上，青海省還建立了對優(yōu)秀領(lǐng)導班子的獎勵機制，對任務(wù)完成好、群眾滿(mǎn)意度高、改革成效顯著(zhù)、公益性體現好的領(lǐng)導班子給予獎勵。
據統計，自實(shí)施這項工程以來(lái)，已經(jīng)有257名醫務(wù)人員到基層服務(wù)，在一定程度上緩解了基層醫務(wù)人員緊缺的問(wèn)題。
“實(shí)施人才工程獎勵制度，加大對骨干人才的獎勵，激勵衛生人才扎根基層為群眾服務(wù)，使更多優(yōu)秀人才、骨干人才能夠下得去、穩得住、能發(fā)展，提高縣級醫院的服務(wù)能力，提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)縣級醫院可持續發(fā)展�！鼻嗪Ｊ⌒l生廳廳長(cháng)馬海莉說(shuō)。