不久前，尤小姐因摔傷到北京一家公立醫院看骨科。拿著(zhù)醫生處方去劃價(jià)，她發(fā)現需繳費用竟達799元。
“摔個(gè)跟頭值八百？”她查看費用明細：掛號費僅4.5元，拍X光片也不過(guò)100多元，其余600多元全是藥費。開(kāi)出的藥，除了外用的正骨水、跌打膏外，大部分是昂貴的進(jìn)口止疼藥。
“這是看病，還是賣(mài)藥？”尤小姐感慨道。
“看病貴”問(wèn)題已呼吁多年，為何仍未能有效解決？醫療費用中藥品到底占了多大比例？藥品利潤究竟流向了何處？公立醫院改革斬斷醫藥利益鏈需要開(kāi)出怎樣一張“處方”？
“醫”為何要靠“藥”來(lái)補
我國對公立醫療機構用藥實(shí)行“順加15%的差價(jià)率作價(jià)”的藥品加成政策，始于1954年。
“上個(gè)世紀80年代以前，藥品加成政策并未造成不良影響，因為當時(shí)醫務(wù)人員工資由財政全額負擔，他們的收入和醫院收入沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，醫院沒(méi)有分配收入的權力�！北本┐髮W(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授李玲說(shuō)，“80年代后期，公立醫療機構引進(jìn)了一些市場(chǎng)因素。以藥補醫弊端逐步顯現，當前其負面影響日益突出�！�
多年來(lái)，政府對衛生事業(yè)投入相對不足，以2008年為例，財政直接補助只占公立醫院收入的7%；同時(shí)，體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格長(cháng)期低于成本，且未能隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的實(shí)際需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。改革開(kāi)放以后，公立醫療機構對藥品加成的依賴(lài)逐步增強。
醫院可以名正言順地賺到15%的藥品差價(jià)，而一些有處方權的醫生可以私下從“醫藥代表”手中拿到回扣。
一位不愿透露姓名的醫生告訴記者：“一些醫院對門(mén)診每月要開(kāi)出多少錢(qián)的處方有明確要求，還要考核績(jì)效。要不然，醫院建設、人員獎金等錢(qián)從哪來(lái)？”
“我受藥企資助參加過(guò)國際學(xué)術(shù)會(huì )議。我承認這可能影響到我的處方�！币晃会t生說(shuō)，“沒(méi)辦法，我們的醫院科研經(jīng)費有限，無(wú)法提供這筆費用�！�
“以藥補醫”滋生“以藥腐醫”
“我國公立醫院的建設、發(fā)展及醫務(wù)人員的收入，很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界范圍內都是獨有的�！毙l生部部長(cháng)陳竺說(shuō)，“以藥補醫”機制還逐步滋生出“以藥腐醫”機制，損害了醫務(wù)人員的職業(yè)道德和社會(huì )形象。
一位“醫藥代表”講述了他的“攻關(guān)路徑”：在醫院藥事委員會(huì )開(kāi)會(huì )前，先“搞定”藥劑科，然后找醫生填單，再拜訪(fǎng)幾位藥事委員會(huì )成員。
“打通關(guān)系當然靠禮品和紅包�！彼f(shuō)，“同一成分的藥品有多種劑型、多家企業(yè)生產(chǎn)。如果不這么做，你的產(chǎn)品怎樣競爭進(jìn)入醫院藥房呢？”
當前，“以藥補醫”已經(jīng)成為“看病貴”的重要成因。李玲介紹說(shuō)，醫院和醫生收入與藥品收入直接掛鉤，直接刺激醫院賣(mài)貴藥、用貴藥，催生大處方、高價(jià)藥等現象。一些醫院藥品費用占醫療總費用的比重達到50%，遠高于發(fā)達國家的10%至20%；另一方面，“以藥補醫”易導致藥物的不規范、不合理使用，影響醫療安全質(zhì)量，惡化了醫患關(guān)系。
“‘以藥補醫’還影響醫藥行業(yè)的健康發(fā)展，導致醫藥企業(yè)反常的價(jià)格行為，加劇了藥品回扣等不正當競爭行為，一定程度上造成了醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域的亂象�！崩盍嵴f(shuō)。
取消“以藥補醫”機制，已成為深化醫改的必然要求。陳竺指出，如果“以藥補醫”得不到徹底革除，群眾醫藥費用的負擔就難以減輕。同時(shí)，基層首診、雙向轉診、防治結合、急慢分治、醫療機構間分工協(xié)作的機制也難以形成。
如何斬斷醫藥間的利益鏈
我國正在全力推進(jìn)醫藥衛生體制改革。據不完全統計，全國已經(jīng)有19個(gè)省(區、市)600多家縣級醫院?jiǎn)?dòng)了公立醫院綜合改革試點(diǎn)，浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等省(自治區)將在2012年實(shí)現縣級公立醫院綜合改革的全覆蓋，其核心就是全面取消所有縣級公立醫院藥品加成。
取消藥品加成后，醫院減少的收入拿什么來(lái)補？陳竺說(shuō)，主要通過(guò)調整部分技術(shù)服務(wù)收費標準和增加政府投入等途徑予以補償，并將醫保資金作為公立醫院主要收入來(lái)源，實(shí)現醫院可持續發(fā)展。
在取消公立醫院藥品加成的同時(shí)，一些地方正在推進(jìn)支付方式改革，就醫實(shí)行總額預付以及按項目、按病種、按人頭等付費方式。這樣一來(lái)，藥品就由醫院的創(chuàng )收手段變?yōu)樘峁┽t療服務(wù)的成本，從而引導和促使醫院及醫務(wù)人員主動(dòng)控制成本。
“醫生是高技術(shù)含量、高風(fēng)險、性命攸關(guān)的職業(yè)�？墒�，作為資深醫生，我的掛號費才7元錢(qián)�！币晃桓敝魅吾t師說(shuō)，“所有醫療行為最后都要落實(shí)到每個(gè)醫生。要讓醫務(wù)人員擺脫對藥品收入的依賴(lài)，消除藥品回扣等不正之風(fēng)和商業(yè)賄賂，必須通過(guò)建立符合醫務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)和規律的薪酬制度、績(jì)效考核與激勵分配機制，解決好醫務(wù)人員的福利待遇、職業(yè)發(fā)展、執業(yè)環(huán)境等利益關(guān)切問(wèn)題�！�
要徹底斬斷“醫”與“藥”之間的利益鏈，還可以借鑒日本、美國等國家做法，取消醫院門(mén)診藥房，給藥店一定的利潤空間，讓患者帶著(zhù)醫生處方去藥店買(mǎi)藥，真正做到讓醫和藥從機構和機制上“分家”。一些醫生和專(zhuān)家提出了另一思路。
“這也會(huì )讓老百姓用藥更便捷，特別是對需要長(cháng)期服藥的老年慢病患者，可以不必時(shí)常去醫院藥房排長(cháng)隊取藥了�！北本⿴煼洞髮W(xué)社會(huì )發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(cháng)張秀蘭說(shuō)，現階段這樣做也會(huì )遇到一些困難，例如，剝離醫院藥房會(huì )帶來(lái)人員轉制等問(wèn)題，由于城鄉差異農村居民買(mǎi)藥可能不便。藥店需要布點(diǎn)、建立信息系統，并實(shí)現與醫保網(wǎng)絡(luò )連通。不能一蹴而就，可以分步實(shí)施。
中華醫學(xué)會(huì )黨委書(shū)記饒克勤提出了更深層面的問(wèn)題。他說(shuō)，醫院進(jìn)賬其實(shí)是小頭。一些藥品進(jìn)入醫院時(shí)，價(jià)格已經(jīng)是出廠(chǎng)價(jià)的十倍以上。如果不減少流通環(huán)節，不打壓虛高定價(jià)，難免會(huì )有一部分利潤被用于各種不合理“攻關(guān)”。