美國東部時(shí)間6月28日上午10時(shí)08分，位于美國首都華盛頓的最高法院門(mén)前，幾名美國電視記者手持文件，爭先恐后跑下長(cháng)長(cháng)臺階。旋即，美國兩大電視臺CNN和�？怂挂圆粷M(mǎn)10秒之差，先后報道高法已裁定奧巴馬政府醫療保險改革違憲，對正在白宮內觀(guān)看電視直播的奧巴馬儼然一記重拳。
少頃，兩家電視臺承認報道“滿(mǎn)擰”，高法裁定奧巴馬政府醫療保險改革雖應受限制，但包括關(guān)鍵條款“強制醫�！痹趦却蟛糠謼l款合乎憲法。
針對奧巴馬政府最重要也最富爭議的內政領(lǐng)域立法成果，這項裁決可謂意義重大，更被政界和媒體視為或可左右總統選舉和奧巴馬執政評價(jià)的重要一環(huán)。盡管是否違憲的懸疑暫告一段落，圍繞醫改的政治角力恐怕還要繼續升級。在黨派分歧加劇及民意兩極化的大背景下，美國醫改議題政治化趨勢不減，醫改出路依然成疑。
高階之上的“關(guān)鍵一票”
矗立在長(cháng)達44級臺階的盡頭，美國最高法院或許是普通民眾眼中華盛頓最神秘的所在。它不像白宮那樣成為華盛頓乃至美國的政治地標，亦不似隔街對望的“國會(huì )山”那般雄偉高聳，爭論聲繞梁不絕。若以法院而論，它甚至顯得過(guò)于華美了些。
事實(shí)上，自去年高法同意審理醫改案以來(lái)，這項裁決就被視為布什對戈爾選票案后最受美國人關(guān)注的裁決。加之高法裁決難以預測、圈內人素來(lái)諱莫如深，美國媒體用“咬指甲”來(lái)形容對美國最高法院就醫改案裁決的焦心等待。今年3月，高法對此案展開(kāi)三日聽(tīng)證，各位大法官的提問(wèn)就成了外界唯一可以探析的線(xiàn)索。預測者眾，但即便6月下旬出爐一份“內部人士調查”，仍顯示大部分曾在高法工作過(guò)的法律界人士認為奧巴馬醫改案難通關(guān)。裁決前一周，美國媒體連綿數日的“專(zhuān)題報道”中，也都以此類(lèi)預測為藍本。
裁決一直拖到高法夏季休庭前最后一天公布。法官們最終以5票對4票通過(guò)裁決，奧巴馬醫改中最核心但最具爭議的“強制醫�！睏l款拿到合乎憲法的“通行證”——此前，這項條款在各州及聯(lián)邦法院一系列訴訟中均遭滑鐵盧。
更出人意料的是，“關(guān)鍵一票”來(lái)自立場(chǎng)傾向保守派的首席大法官約翰·羅伯茨。他鮮見(jiàn)地加入4名自由派傾向的大法官陣營(yíng)，投出贊成票。
高法無(wú)疑是美國三權分立的重要一環(huán)，但沒(méi)人否認法律與政治之間微妙緊密的關(guān)系。每當最高法院虛位待補時(shí)，正是總統有權將其陣營(yíng)心儀人選送入這一重要機構。法律記者杰弗里·圖賓在其描寫(xiě)高法的著(zhù)作《九人》中，就曾引述知名保守派法官波斯納的話(huà)，“我們很少有可能直接判定最高法院一個(gè)憲法性判決的是非對錯，因為憲法性案件的判決只能依靠政治決斷，至于政治決斷孰對孰錯，根本與法律規范無(wú)關(guān)�！�
2005年，羅伯茨因其穩定的保守派立場(chǎng)成為共和黨陣營(yíng)的“放心人選”，由時(shí)任總統小布什選定擔任首席大法官。他現年57歲，如不出意外還可繼續在這一位置上領(lǐng)銜高法運作20年，可對美國社會(huì )諸多重要議題產(chǎn)生重要影響。
為什么羅伯茨在高法案中立場(chǎng)突變？這種變化是個(gè)別事件，還是將持續下去？連日來(lái)，這個(gè)疑問(wèn)仍受到美國媒體廣泛猜測和討論。
頗耐人尋味的是，素來(lái)被視為關(guān)鍵“搖擺票”的大法官安東尼·肯尼迪則與另3名保守派同仁投票反對，專(zhuān)門(mén)撰寫(xiě)少數派異議意見(jiàn)書(shū)并直指，高法視其勉勉強強的司法解釋出于一種司法節制，但事實(shí)上卻恰恰成為司法過(guò)度干預。
意見(jiàn)鮮明分歧和投票微妙形勢莫不反映出奧巴馬政府醫保改革的巨大爭議性。事實(shí)上，這份改革方案自形成之初就爭議不斷，獲國會(huì )通過(guò)兩年多來(lái)更面對一連串法律訴訟，以至最終“問(wèn)鼎”高法，其大背景是民主和共和兩黨分歧加劇、醫改議題政治化，以及整個(gè)美國民意對醫改問(wèn)題的兩極化立場(chǎng)。
“強制醫�！睘楹尾皇芮嗖A？
根據高法判決，要求絕大多數美國人購買(mǎi)醫保、否則將面臨罰款的“強制醫�！睏l款合乎憲法給予國會(huì )的稅收權力，這一罰款將作為稅收得以保留。作為醫改法案最核心的內容，“強制醫�！睏l款旨在吸納更多民眾、特別是健康人群投保，降低整體保險賠付風(fēng)險，從而有效降低保險費率。它的過(guò)關(guān)意味著(zhù)醫改大部分內容合乎憲法，高法不用再就它們單獨判決�？梢哉f(shuō)，“強制醫�！笔菉W巴馬醫改構想不可或缺的一環(huán)，卻也因其強制性承受了干涉經(jīng)濟和個(gè)人自由的最多炮轟。
據美國民調機構皮尤研究中心6月18日發(fā)布的民調結果，大約48%受訪(fǎng)者對奧巴馬醫改持反對態(tài)度，略高于支持者所占43%的比例，與兩年多前相比變化不大，整體反映出美國民眾對這項醫改方案的排斥。其中，據凱澤家庭基金會(huì )今年4月一項民調結果顯示，僅30%受訪(fǎng)者支持“強制醫�！睏l款，遠低于其他條款支持度，拉低了美國民眾對奧巴馬醫改整體接受度。
作為全球第一大經(jīng)濟體，美國卻是唯一沒(méi)有實(shí)現全民醫保的西方國家。事實(shí)上，美國政府并不乏對“全面醫�！庇媱澋脑O計。富蘭克林·羅斯�？偨y早在1935年就推出了《社會(huì )保障法》；時(shí)至1965年，約翰遜總統著(zhù)手實(shí)現其“偉大社會(huì )”構想，通過(guò)并簽署了針對老年人和殘疾人群體的醫療保障項目MEDICARE，以及針對低收入家庭的醫療補助項目MEDICAID。然而，此類(lèi)“偉大構想”卻直至奧巴馬時(shí)代才有更多實(shí)質(zhì)延展，還遭遇巨大民意抵觸。
對此，美國兩黨政策研究中心專(zhuān)家約翰·福捷對《經(jīng)濟參考報》記者表示，反對政府過(guò)多干預經(jīng)濟的觀(guān)點(diǎn)深深植根于美國社會(huì )，以近年來(lái)興起的極端保守勢力“茶黨”及其支持者為甚，是故民主黨鐵桿陣營(yíng)之外的普通美國民眾也對民主黨“大政府”理念持懷疑態(tài)度。
“強制醫�！钡牧硪粻幾h性在于罰款性質(zhì)。根據美國法律規定，一項稅法只有在開(kāi)始實(shí)施之后，納稅人或有關(guān)方面才可通過(guò)法律程序尋求廢除該法。由于“強制醫�！睏l款要到2014年才生效，按照相關(guān)法律，在此之前法院無(wú)權就其合法性作出裁決。對此，高法認為，這一規定在此并不適用。
羅伯茨在其判決意見(jiàn)書(shū)中認為，對拒絕投保人的“罰款”應被定性為稅收，“由于憲法允許此類(lèi)征稅，我們不應扮演加以禁止的角色”。
適逢總統和國會(huì )選舉的政治周期，政客們最避諱的字眼或許就是——稅，更何況財政可持續性一直是美國政府沉疴一樁。
此前，奧巴馬政府及民主黨陣營(yíng)一直有意無(wú)意淡化“稅收”性質(zhì)，而突出“罰款”本身，卻繞不開(kāi)對手陣營(yíng)的抨擊。共和黨人認為，“強制醫�！狈置骶褪桥�(zhù)“罰款”外衣行增稅之實(shí)。如今，高法裁決在給予“強制醫�！蓖P(guān)文牒之后，也以“稅收”定性給予共和黨更多火藥。
醫改案背后撕裂的美國
28日一早，數以百計美國人就已陸續聚集到高法臺階下。有的舉起標語(yǔ)，有的振臂高呼，甚至還有肚皮舞舞者炫麗的身影和強勁的音樂(lè )，或強烈支持或強烈反對。
在奧巴馬醫改法案通過(guò)兩年多后的今天，美國民眾對其分歧依然涇渭分明，且情緒仍普遍強烈。皮尤民調就顯示，整體而言35%受訪(fǎng)者對奧巴馬醫改法案“強烈反對”，占反對者48%；26%受訪(fǎng)者“強烈支持”，占支持者的60%。
民意背后折射出兩種意識形態(tài)的差異，投射在政壇上則成了方法論差異。布魯金斯學(xué)會(huì )資深研究員艾麗斯·里夫林撰文分析說(shuō)，民主和共和兩黨均認為美國醫保須擴大覆蓋面、減少開(kāi)支，但執行策略卻大相徑庭。民主黨方面更趨于主張政府積極參與社會(huì )財富再分配、促進(jìn)社會(huì )公平，認同政府應以擴大干預、政府補貼的形式對既有醫保體系注入改革力量，并強調對弱勢群體提供一定政策傾斜。正基于此，針對老年人和殘疾人群體的醫療保障項目MEDICARE，針對低收入家庭的醫療補助項目MEDICAID，以及聯(lián)邦兒童醫保項目均在民主黨總統執政時(shí)期推出，且大都經(jīng)歷激烈斗爭。另邊廂，伴隨著(zhù)保守主義勢力抬頭，共和黨陣營(yíng)進(jìn)一步鞏固“小政府、大市場(chǎng)”理念，強調消費者自主選擇權，主張引人競爭機制平抑醫療費用、優(yōu)化醫保系統。
皮尤研究中心6月4日公布的最新民調顯示，美國共和黨和民主黨支持者陣營(yíng)不斷縮水、獨立人士規模持續擴大。然而，在核心支持者規模減少的同時(shí)，黨派分歧卻呈持續擴大之勢。
皮尤研究中心過(guò)去25年來(lái)對兩黨核心支持者在48個(gè)議題上的觀(guān)點(diǎn)展開(kāi)跟蹤調查，結果顯示黨派分歧的綜合平均值自1987年10%升至今年18%，幾近翻倍，且黨派分歧已超過(guò)性別、種族、年齡分歧，成為政見(jiàn)最主要分歧。
這份民調還顯示，美國黨派分歧加劇在小布什政府及奧巴馬政府期間尤為突出，幾乎在48個(gè)議題上均可觀(guān)察到分歧擴大化。在對聯(lián)邦政府的評價(jià)方面，兩黨支持者對民主黨總統奧巴馬領(lǐng)導的政府意見(jiàn)最為兩極化，共和黨支持者的不滿(mǎn)和民主黨支持者的滿(mǎn)意均為25年來(lái)最強。民調還顯示，就連獨立人士的民意也更趨兩極化。若加入分別傾向于支持共和黨和民主黨的獨立人士計算，則兩個(gè)陣營(yíng)綜合分歧平均值也達16%。
買(mǎi)保險不等于買(mǎi)豆腐
高法裁決出爐后，路易斯安那州州長(cháng)嘲諷道，以健康之名，今日可強制買(mǎi)保險，明天就會(huì )強制買(mǎi)豆腐或混合動(dòng)力汽車(chē)。
過(guò)去兩年來(lái)，此類(lèi)諷刺或抨擊不絕于耳。2010年3月23日，奧巴馬意氣風(fēng)發(fā)將醫改法案簽署生效。十余個(gè)州份隨即對此展開(kāi)訴訟，維護“州權”。
就在3月份最高法院對醫改案展開(kāi)聽(tīng)證時(shí)，保守派大法官曾對代表政府的聯(lián)邦副總檢察長(cháng)提出質(zhì)詢(xún)，既然奧巴馬政府一方理由之一是所有人總有一天都會(huì )需要醫保，那么若類(lèi)推下去，所有人都會(huì )需要食物，“政府是否也要強制人們買(mǎi)西蘭花？”
對此，布魯金斯學(xué)會(huì )資深研究員亨利·阿倫撰文稱(chēng)，其實(shí)政府代表完全可以給出一個(gè)簡(jiǎn)單答案予以反駁——買(mǎi)西蘭花和買(mǎi)醫保的最大不同在于，前一項購買(mǎi)行為不會(huì )影響其他消費者購買(mǎi)西蘭花的花費，而且西蘭花本身對生命健康并非至關(guān)重要。
除了“強制醫�！睏l款，此次高法審理醫改案的另一關(guān)鍵點(diǎn)是奧巴馬醫改一項內容，即擴大現有MEDICAID醫保項目的覆蓋面。
值得注意的是，高法在此次裁決中仍以7票絕對多數對醫改中一項規定提出異議，即擴大MEDICAID覆蓋面的條款。這一條款規定，MEDICAID覆蓋面必須擴大到年收入低于聯(lián)邦貧困線(xiàn)標準133%的低收入個(gè)人與家庭，拒不執行這一規定的州將失去MEDICAID聯(lián)邦財政補助。
和聯(lián)邦政府所提供的MEDICARE不同，MEDICAID成本由聯(lián)邦政府和州政府分攤，平均而言由聯(lián)邦政府出資57%，而州政府支出平均占其財政總支出近17%。
對此，高法判定，聯(lián)邦政府僅有權剝奪拒不執行這一規定各州的新增財政補助，而無(wú)權剝奪它們原先享有的財政補助。
在醫保覆蓋方面，各州差異較大，其中大多數州的未覆蓋面在18%左右。據統計，目前得克薩斯州未獲醫保的比例最高，大約在25%，其州長(cháng)、已退選的共和黨總統競選人里克·佩里一直是反對“強制醫�！甭曇糇顝姷娜酥�。佛羅里達州未獲醫保比例也高達21%，其州長(cháng)Scott去年就任以來(lái)，就要求州政府拒絕接受聯(lián)邦政府為推行醫改所提供的撥款，拒收1億多美元、返還450萬(wàn)美元。
相較之下，醫保覆蓋面最大的當屬馬薩諸塞州，州政府稱(chēng)未獲醫保比例僅為2%、而聯(lián)邦政府統計局的保守估計也不過(guò)5%。該州自2006年起推行一項全國范圍內首個(gè)近乎于“全民醫�！钡尼t保計劃，被視為“奧巴馬醫改”藍本。更有意思的是，將醫保計劃簽署生效的時(shí)任州長(cháng)正是對奧巴馬醫改口誅筆伐的共和黨總統競選人羅姆尼。
醫改案的大選影響力
在總統選舉及國會(huì )選舉的政治周期內，醫改成為大選熱點(diǎn)議題。高法裁決一經(jīng)宣布，奧巴馬及民主黨陣營(yíng)立即表示歡迎，而鎖定黨內提名的共和黨競選人羅姆尼及共和黨陣營(yíng)則強烈質(zhì)疑。然而，醫改爭端成因復雜，其政治影響力也不可簡(jiǎn)單解讀為奧巴馬的勝利。
在奧巴馬及民主黨方面，盡管其主要立法成果此次涉險過(guò)關(guān)，或有利于其執政評價(jià)，但如何提高其受歡迎程度還是疑問(wèn)，更勿論其實(shí)質(zhì)“助選”效果。最須注意的是，奧巴馬醫改法案當年正是在其任期之初、民主黨控制國會(huì )情況下勉強通過(guò)，未得共和黨人一票支持，隨后在國會(huì )中期選舉就遭遇民意“回擺”的沖擊。共和黨人利用這一關(guān)鍵議題重奪眾議院控制權，并在參議院縮小差距，大幅增加其議事及參與決策能力，也造成了國會(huì )黨派分立、對白宮形成巨大掣肘。
或許出于對這些歷史的考慮，站在和宣布擊斃本·拉丹時(shí)同一背景前，奧巴馬在發(fā)言中顯得“審慎樂(lè )觀(guān)”，稱(chēng)關(guān)于高法裁決“誰(shuí)輸誰(shuí)贏(yíng)”的討論并未切中要害，“勝利”當屬于醫改的廣大受益者。
在羅姆尼及共和黨方面，固然可以借機發(fā)動(dòng)更多奧巴馬醫改反對者參與投票、吸引更多籌款，但迄今并未明確推出替代方案。羅姆尼28日在演講中稱(chēng)，高法裁決奧巴馬醫改不違憲，并不意味著(zhù)裁定奧巴馬醫改是“好法律”或“好政策”。他聲稱(chēng)，一旦當選總統將立即著(zhù)手推翻這項醫改法案。
但羅姆尼不能忘記的是，在其擔任馬薩諸塞州州長(cháng)期間力主通過(guò)的醫改舉措與奧巴馬醫改理念頗為相似，尤以“強制醫�！睏l款為甚。共和黨預選期間，他的黨內主要對手里克·桑托勒姆正是以此為由，直斥他為“最差勁的共和黨人”。金里奇、羅恩·保羅等對手也據此對他嘲諷有加。羅姆尼必須在日后大選中進(jìn)一步厘清立場(chǎng)、面對對手質(zhì)詢(xún)。到目前為止，他對自己在州長(cháng)和總統競選人兩個(gè)決策上迥異的立場(chǎng)，仍沒(méi)有足夠說(shuō)服力的說(shuō)法。
至少有一點(diǎn)可以肯定，奧巴馬和羅姆尼競選團隊都希望借助高法裁決來(lái)發(fā)動(dòng)更多關(guān)注醫改案的選民出來(lái)投票或捐款。在高法裁決當天，羅姆尼團隊就興奮宣布，短短數小時(shí)已籌款400余萬(wàn)美元。奧巴馬團隊則隨后聲稱(chēng)，籌款幅度超過(guò)對手。
共和黨在國會(huì )兩院領(lǐng)袖都已表態(tài)要繼續推動(dòng)推翻醫改議案。眾議院已定于7月11日就徹底推翻醫改進(jìn)行投票。但由于參議院為民主黨控制，這一議案難以在參議院獲得通過(guò)。福捷認為，經(jīng)高法裁決后，奧巴馬醫改舉措短期內將按部就班推行下去，反對陣營(yíng)只能等待大選結束、新總統上臺后再有實(shí)質(zhì)行動(dòng)。
他進(jìn)而指出，兩黨競選陣營(yíng)勢必就此充分制造話(huà)題，對選情造成一定影響，但由于美國民眾對醫改的意見(jiàn)分裂情況從2009年至今變化不大，這一判決甚至可能不會(huì )對選民在大選中選誰(shuí)產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。
美國《華盛頓郵報》和ABC一項聯(lián)合民調或許可以佐證他的分析：52%受訪(fǎng)者認為經(jīng)濟和就業(yè)當仁不讓是今年大選決定性議題，而只有7%受訪(fǎng)者認為醫改議題可左右大選。
這意味著(zhù)，即便甚囂塵上的醫改糾紛在短期內持續發(fā)酵，甚至貫穿大選周期，大選議題還是不可避免回調向經(jīng)濟層面。
共識：醫改勢在必行
盡管醫改議題政治化趨勢暫時(shí)無(wú)解，并在大選年加強共振，但絕非只是競選議題，而對美國民眾意義重大。無(wú)論對奧巴馬醫改方案支持與否，現有醫療保險體系非改不可是美國社會(huì )普遍共識。
美國醫保體制以由私營(yíng)部門(mén)提供的醫保項目為主，以政府提供的保障和補助項目為輔。整體而言，美國這個(gè)頭號大國的醫保體系在發(fā)達國家中并不占優(yōu)。
從公平看，據美國醫療和公眾服務(wù)部數據，2010年美國1.66億人通過(guò)雇主享有醫療保險，4660萬(wàn)人享有MEDICARE，5360萬(wàn)人享有MEDICAID，而4720萬(wàn)人沒(méi)有任何醫療保險，醫保覆蓋率為84.7%。
奧巴馬政府稱(chēng)，隨著(zhù)其整體醫改法案落實(shí)，特別是“強制醫�！睏l款于2014年正式生效，預計3000萬(wàn)沒(méi)有醫保的人群可借此享受醫保覆蓋。然而，美聯(lián)社撰文分析，仍會(huì )有為數眾多“高不成、低難就”的低收入群體難于享受到醫保覆蓋擴大的實(shí)惠，預計2600萬(wàn)人仍將缺少醫�！找纨嫶蟮姆欠ㄒ泼袢后w還不在此列，而這一群體正給美國醫療系統帶來(lái)日益增多的支出負擔。
從可承受角度看，在美國看過(guò)病的人恐怕都有切身體會(huì )，就一個(gè)字——“貴”。美國2010年醫療總支出2.6萬(wàn)億美元，約占當年國內生產(chǎn)總值18%，折合人均8402美元。
若在大型醫院就醫，不僅醫生出診費動(dòng)輒數百，醫院還要收取費用，另須自行去獨立于醫院的藥房支付狗咬。僅以筆者親身經(jīng)歷為例，為了角膜劃傷后遺癥而前往急診，笑容可掬的醫生和護士前后出現不超過(guò)10分鐘，兩個(gè)禮拜后陸續就寄來(lái)共700美元醫療費用，另須支付藥費近百美元。由于筆者為駐外人員未購買(mǎi)醫保，這些費用不受當地醫保覆蓋。
不過(guò)，“貴”字當頭，低收入群體也有其應對招數。一來(lái)，按照美國法律，醫院不能因為病人沒(méi)有保險而拒絕施救，因此大批低收入者鉆急診的空子，對整個(gè)醫療體系而言是一筆沉重負擔，而這種負擔歸根結底還是要攤派到其他受醫保人員的保險費用中。二來(lái)，對醫院的“賴(lài)賬”情況較為嚴重，目前有大約四分之一醫院的醫療開(kāi)支未獲支付。
這也成為奧巴馬政府引用的一個(gè)論點(diǎn)，認為隨著(zhù)醫保覆蓋面增加，上述負擔有望減輕，有利于促進(jìn)美國醫療體系輕裝上陣，減少浪費。
從效率看，美國龐大醫療支出并未收到匹配效果。據經(jīng)濟合作與發(fā)展組織數據，2011年，美國醫療產(chǎn)業(yè)2.6萬(wàn)億美元，占美國GDP總量約18%，在發(fā)達國家梯隊中穩居第一，預計美國醫療支出及占比還將繼續提升。然而，在各主要健康及醫療指標當中，美國卻在發(fā)達國家中排名不高，甚至遠居人后。
美國醫改緊迫性日益凸顯。一方面，隨著(zhù)美國二戰后“嬰兒潮”一代陸續步入退休年齡，勞動(dòng)人口與退休人口比例進(jìn)一步下降，醫保需求更為緊迫。另一方面，在經(jīng)濟復蘇持續乏力情況下，美國醫療支出增速卻高于經(jīng)濟增速，埋下財政可持續性巨大隱憂(yōu)。
美國醫改出路在何方？無(wú)論如何，這是美國政府及決策者未來(lái)繞不過(guò)去的難題。