國務(wù)院辦公廳近日發(fā)布的《關(guān)于縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，成為全國縣級醫院改革的助推器。記者日前從浙江省衛生廳獲悉，作為全國的先行者，已有31個(gè)縣啟動(dòng)了這一工作，預計到2012年末全省所有縣(市、區)將全部啟動(dòng)公立醫院綜合改革。
業(yè)內人士指出，縣級醫院是連接省市三級醫療機構的網(wǎng)點(diǎn)，也是鄉村三級醫療服務(wù)網(wǎng)的龍頭，改革不能“簡(jiǎn)單粗暴”，特別是在過(guò)度開(kāi)藥和過(guò)度檢查還沒(méi)有較好解決的前提下，如何科學(xué)地提高醫療服務(wù)價(jià)格和在價(jià)格機制上下工夫，顯得尤為重要，這將有助于防止藥品加成取消后，醫藥廠(chǎng)商與醫院、醫生之間的回扣在體制外“徘徊”。
縣級公立醫院改革風(fēng)生水起
寧波所屬的5個(gè)縣(市)24家縣級公立醫院不久前開(kāi)啟綜合改革試點(diǎn)，據估算，藥品零差價(jià)銷(xiāo)售后，24家縣級公立醫院將減少收入約3.7億元。
按照《意見(jiàn)》，改革鼓勵探索醫藥分開(kāi)的多種形式。取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級醫院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個(gè)渠道。
浙江省衛生廳副廳長(cháng)馬偉杭日前在“2012中國縣市醫院院長(cháng)論壇”上表示，取消藥品加成即調低藥品費用的同時(shí)，試點(diǎn)醫院可適當調整手術(shù)費、治療費、護理費、診查費、床位費等醫療服務(wù)價(jià)格，這部分對差額的補給貢獻率約為90%。
假設一個(gè)藥品的價(jià)格為100元，改革前通過(guò)15%的加成進(jìn)入醫院的價(jià)格是115元，實(shí)施零差率后，醫院只能賣(mài)100元，相當于醫院減少了15元的收入。通過(guò)提高醫療服務(wù)費，可以補上90%，相當于13.5元，而剩余的10%，即1.5元則由醫院通過(guò)精細化管理進(jìn)行內部消化。
作為浙江省第一批進(jìn)行改革試點(diǎn)的遂昌縣人民醫院院長(cháng)周亞新告訴記者，醫院自2011年12月1日開(kāi)始調價(jià)，半年來(lái)西藥收入2939萬(wàn)元，藥品加成取消后的差額約為476萬(wàn)元，由于服務(wù)收費調整增加收入522萬(wàn)元，說(shuō)明藥品取消加成后醫院并沒(méi)有陷入虧損，通過(guò)“一減一增”間還凈增了46萬(wàn)元。
直擊改革試點(diǎn)問(wèn)題
改革試點(diǎn)并非一帆風(fēng)順，由于藥品價(jià)格下降，醫院的門(mén)診量大幅上升�！敖衲觊T(mén)診病人次增幅超過(guò)預期，達到18.05%，一個(gè)兒科醫生一天大約要看60至80個(gè)病人。此外，由于是一刀切的調價(jià)，部分收費項目調價(jià)存在不合理�！敝軄喰抡f(shuō)，例如，針灸、理療口腔、治療費用原標準已較高，上調30%，在實(shí)際工作中難以實(shí)施；門(mén)診收費價(jià)格調整補償不足，感覺(jué)越忙越虧；調整以彌補藥品差價(jià)為主，而不是以醫療服務(wù)成本為依據，所以?xún)r(jià)格調整還是非常有限。
龍游縣衛生局局長(cháng)呂美姿說(shuō)：“從改革初步效果來(lái)看，醫院內部指標表現不錯，但作為最重要的衡量指標——患者評價(jià)，現在還沒(méi)有獲得明顯的好評，大多數患者還感覺(jué)不到。另外，由醫院通過(guò)精細化管理自我消化差額的10%，在實(shí)際推進(jìn)中也比較吃力�！�
馬偉杭給出的一組數據顯示，浙江省5400多萬(wàn)人口一年的醫療費用高達400億元，相當于“吃”了全國人口醫療費用4000億元的十分之一。
“浙江省經(jīng)濟水平比較高，老百姓相對偏向于用好藥、用貴藥，過(guò)度醫療現象一直比較突出，大約是合理用藥的三至五倍�！蓖┼l縣人民醫院院長(cháng)袁樹(shù)人說(shuō)，公立醫院改革的目的是為了緩解當前看病貴、看病難的問(wèn)題，也使醫院的收入結構更趨合理，但就目前來(lái)看，取消過(guò)度開(kāi)藥、過(guò)度檢查產(chǎn)生的大缺口，僅通過(guò)提高服務(wù)費是遠遠不夠的�！�
業(yè)內認為，政策的意圖顯然不是用檢查收入和耗材收入替代藥品收入，那剩下的補償資金來(lái)源就只有增加醫療服務(wù)收入和增加財政補貼。
“但事實(shí)上，地方財政為此增加財政補貼的積極性和能力都不高，且財政補貼往往都排在其他補償資金來(lái)源之后�！苯B興市人民醫院院長(cháng)郭航遠說(shuō)，值得一提的是，由于醫患關(guān)系緊張，醫院對于患者的關(guān)心和重視遠大于醫護人員，64%的醫務(wù)人員對目前的現狀表示不滿(mǎn)意。
回扣“體外循環(huán)”引擔憂(yōu)
今年，江蘇省也要在15個(gè)縣開(kāi)展縣級公立醫院改革試點(diǎn)，江蘇省醫改辦一位內部人士表示，取消15%藥品加成后，醫院在采購中會(huì )轉向采購同類(lèi)型中價(jià)格更為合理、水分擠得更干的藥品。但若是藥廠(chǎng)仍想抓住市場(chǎng)提高銷(xiāo)售，隱形返利會(huì )否在“體外循環(huán)”？這一問(wèn)題其實(shí)道出了很多業(yè)內人士的擔憂(yōu)。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，15%是體制內的“明補”，醫生回扣、中間環(huán)節等體制外的“暗補”大約有20%多。按照靜態(tài)計算，醫療服務(wù)價(jià)格上漲部分基本彌補15%藥品加成取消帶來(lái)的藥品收益損失，但還沒(méi)有觸及返利和回扣部分。
由于相當長(cháng)一段時(shí)間以來(lái)，公立醫院內部管理和收入分配采取了把每個(gè)臨床科室作成利潤和分配中心的做法，縣級醫院改革的這一調整影響到了醫院內部不同科室之間的利益分配格局，醫院如何應對這一變化成為一個(gè)需要認真考慮的事情。
朱恒鵬認為，要解決這一問(wèn)題的根本，還需在提高醫療服務(wù)價(jià)格和在服務(wù)機制上下工夫，例如公立醫院可否突破相關(guān)規定將很大比例的業(yè)務(wù)收入用于增加醫生收入，并拉開(kāi)醫生收入差距。如果不能建立規范透明的“多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬、少勞少得”的收入分配制度，暗箱操作的紅包和回扣則變成了體制外一道隱形的績(jì)效工資制度。
另外，一些專(zhuān)家認為，除了提高醫療服務(wù)價(jià)格和完善服務(wù)機制，還需要加強行業(yè)監管，使得藥商與醫院、醫生之間的灰色關(guān)聯(lián)加快分離。
據悉，為了制止回扣，山東聊城已經(jīng)實(shí)施了“陽(yáng)光藥品集中配送”，在國內選取幾家大型藥廠(chǎng)來(lái)進(jìn)行試點(diǎn)。另外，浙江省今年啟動(dòng)了“陽(yáng)光用藥工程”，醫院定期公開(kāi)醫院藥品收入占醫療收入的比例、所使用的藥物中有多少是國家推行的基本藥物目錄里的、門(mén)診看病每個(gè)人平均會(huì )花費多少錢(qián)、每個(gè)住院病人平均要花多少錢(qián)，其中又有多少是買(mǎi)藥的錢(qián)等等，有效預防和遏制醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為。