業(yè)內人士稱(chēng)，新業(yè)務(wù)在保費收支上對商業(yè)保險機構存在挑戰
《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)8月30日公布，提出允許利用基本醫保結余基金，招標商業(yè)保險機構承辦大病保險，建立政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。分析人士指出，盡管有很多不確定的因素，但是《意見(jiàn)》出臺對我國長(cháng)期萎靡的商業(yè)健康險行業(yè)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一劑強心針。
《意見(jiàn)》明確，大病保險的保障對象為參加城鎮居民醫保、新農合的參保人，主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。
在保障水平上，大病保險合理確定大病保險補償政策，實(shí)際支付比例不低于50%。此外，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。
首都經(jīng)濟貿易大學(xué)教授庹國柱在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)時(shí)指出，因為在我國的基本醫療保險制度中，與城鎮職工醫療保險、公務(wù)員醫療保險等制度不同、城鎮居民醫療保險和新農合啟動(dòng)之初并未覆蓋大病風(fēng)險，保障水平比較低，少則幾千塊錢(qián)多不過(guò)一兩萬(wàn)元的報銷(xiāo)上限對遭遇大病的家庭來(lái)說(shuō)杯水車(chē)薪。
“人民群眾患大病發(fā)生高額醫療費用后個(gè)人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。而基本醫�；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規模較大。因此，有必要設計專(zhuān)門(mén)針對大病的保險制度�！眹鴦�(wù)院醫改辦公室主任孫志剛指出，城鄉居民大病保險是基本醫療保障功能的拓展和延伸，對基本醫療保障的有益補充。
截至2011年底，參加城鎮居民基本醫療保險人數為2.2億人，新農合參保人數達到8.32億，因此，新制度受惠人群超過(guò)10億。在保障形式上，經(jīng)過(guò)“湛江模式”、“太倉經(jīng)驗”等實(shí)踐，城鄉居民大病保險最終確定了基本醫保與商業(yè)保險結合的模式，采取政府委托辦理、購買(mǎi)服務(wù)等方法，由商業(yè)保險機構承辦大病保險，所需要的資金從城鎮居民醫�；�、新農合基金結余中劃出。
分析人士指出，這是醫保政策的一大突破。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出，《意見(jiàn)》提出的大病保險是“社會(huì )保險的再保險模式”，即將基本醫療保障體系中社會(huì )醫療保險基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險的方式委托給商業(yè)人身險公司管理。
在業(yè)內人士看來(lái)，新政無(wú)疑是“雙贏(yíng)”之舉。一方面，商業(yè)保險公司的機構和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢將得到凸顯，可以降低醫保經(jīng)辦費用。庹國柱表示，引進(jìn)市場(chǎng)化的醫保管理，是提高效率和管理水平，抑制醫院的過(guò)度醫療的有效途徑。中德安聯(lián)人壽首席執行官陳良也認為，這是對商業(yè)保險公司產(chǎn)品設計、風(fēng)險管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定。而作為社會(huì )醫保的重要補充，商業(yè)健康險可以發(fā)揮其風(fēng)險管理的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢。
另一方面，對人身險公司來(lái)說(shuō)，《意見(jiàn)》的出臺無(wú)疑開(kāi)辟了新的發(fā)展空間�！吧鐣�(huì )醫療保險與商業(yè)健康保險建立合作伙伴關(guān)系，從短期來(lái)看，可以有效促進(jìn)雙方的發(fā)展，這一點(diǎn)在政府財力不足的地方尤其顯著(zhù)；從長(cháng)期來(lái)看，可以有效促進(jìn)多層次醫療保障體系的形成與發(fā)展，尤其對商業(yè)健康保險的健康發(fā)展具有舉足輕重的戰略意義�！彼f(shuō)。
事實(shí)上，商業(yè)健康險多年來(lái)在國內市場(chǎng)步履維艱，專(zhuān)業(yè)健康險公司甚至一直在虧損線(xiàn)上徘徊，記者初步統計，自2005年以來(lái)，健康險保費收入平均約占人身險總保費收入的7%；而賠付支出占人身險總賠付支出的比重平均約是16%。
對此，顧昕認為，目前國內商業(yè)保險機構在健康險方面的短板是缺少群眾健康情況的數據，因而沒(méi)有設計出豐富的健康險產(chǎn)品，因此市場(chǎng)購買(mǎi)情況一直不盡人意。而《意見(jiàn)》促使商業(yè)保險機構通過(guò)與社保機構的合作，充分深入地獲取了一地區的群眾健康數據，對商業(yè)保險機構是最大的利好。
但也有業(yè)內人士認為，新業(yè)務(wù)對經(jīng)營(yíng)健康險的商業(yè)保險機構來(lái)說(shuō)挑戰與機遇并存。
顧昕指出，按照相關(guān)規定，社會(huì )保險基金只能專(zhuān)款專(zhuān)用于給付支付，不得挪用作其他用途。因此，商業(yè)健康保險公司必須在保費收支上保持“保本”的狀態(tài)，使社會(huì )醫療保險基金中的資金都用在參保者身上，亦即實(shí)現了現行有關(guān)規定要求的“專(zhuān)款專(zhuān)用”。因此，在相當長(cháng)的一段時(shí)間內，保險公司在大病醫保上的支付(賠付)支出將不小于保費收入。
人保健康總裁李玉泉認為，從持續健康發(fā)展的角度出發(fā)，要在堅持政府主導、保險公司專(zhuān)業(yè)運作、全流程陽(yáng)光運行的前提下，通過(guò)制度性的設計，確保商業(yè)保險機構獲得必要的、合理的利益，并承擔盈虧責任，以提高商業(yè)保險機構經(jīng)辦的積極性，最終保護被保險人的利益。