8月14日，市民在江蘇太倉市人社局“大病再保險”服務(wù)窗口咨詢(xún)辦理結算補償。
大病是一個(gè)家庭的沉重負擔，不少人多年積蓄不夠看病吃藥。
近幾年來(lái)，為了解決群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，一些地方創(chuàng )新機制試點(diǎn)大病保障制度。從籌資來(lái)源、保障內容、經(jīng)辦運行等方面來(lái)看，目前各地探索的大病保障制度，大致有5種類(lèi)型，其中兩種類(lèi)型以合同形式購買(mǎi)商業(yè)大病補充保險，但籌資來(lái)源不同，第三種是委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦管理，第四種是政府主導型，第五種是混合型。據實(shí)際測算，試點(diǎn)地區群眾的大病治療費用實(shí)際報銷(xiāo)比例提高10%以上，大大減輕了負擔。
利用基本醫�；鹳徺I(mǎi)大病商業(yè)保險
廣東湛江和江蘇太倉的模式相似，以合同形式，利用基本醫�；鹳徺I(mǎi)大病商業(yè)保險，個(gè)人不需額外繳費，享受的報銷(xiāo)比例比原來(lái)大幅提高。
湛江是廣東的一個(gè)欠發(fā)達地區，人均收入水平只相當于我國的中西部地區。如何用有限的資金減輕城鄉居民的大病負擔？2009年1月，湛江將新型農村合作醫療和城鎮居民基本兩項制度并軌，引入商業(yè)保險機構參與服務(wù)管理，建立全市統一的城鄉居民醫療保險制度。
湛江的做法是，對患重大疾病的參保人在基本醫療保險報銷(xiāo)的基礎上實(shí)施再次補助。從基本醫�；鹬袚艹�15%，購買(mǎi)商業(yè)大病補充保險，進(jìn)行再次補助。今年再次提高標準，基本醫療年度累計支付5萬(wàn)元以上未超過(guò)年度最高報銷(xiāo)限額的，個(gè)人自付部分再報銷(xiāo)50%，超過(guò)年度最高報銷(xiāo)限額的，個(gè)人自付部分再報銷(xiāo)70%，全年最高報銷(xiāo)一檔25萬(wàn)，二檔30萬(wàn)。商業(yè)保險機構參與城鄉醫保統籌管理，為全市居民提供包括基本醫療、補充醫療等咨詢(xún)服務(wù)。保險公司利潤率控制在3%的保本微利水平，超過(guò)部分50%劃入基本醫�；鹬�，超支部分承擔50%。
新機制使居民實(shí)際報銷(xiāo)水平大幅提高。目前居民實(shí)際平均報銷(xiāo)比例達到58%以上；人均住院費用報銷(xiāo)從2008年的1405.8元提高到2011年的3490元，提高了148%。
在近日召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì )上，湛江市政府秘書(shū)長(cháng)、新聞發(fā)言人黃杰介紹，商業(yè)保險機構在不增加財政投入、不增加群眾負擔情況下，實(shí)現了醫療保障水平大幅提高、醫保管理進(jìn)一步規范。
政府引導參保（合）群眾購買(mǎi)商業(yè)補充保險
自2001年始，江蘇江陰市探索引入保險機構經(jīng)辦農村合作醫療制度，最大限度地提高新農合資金使用效率。2010年起，江陰市鼓勵參合群眾在自愿基礎上參加商業(yè)保險公司開(kāi)辦的商業(yè)補充保險。參合農民每人繳納50元，購買(mǎi)商業(yè)補充大病保險，可以在新農合基礎上提高保障水平10個(gè)百分點(diǎn)左右。同時(shí)，補充保險還可以用來(lái)支付患者在北京、上海、南京和無(wú)錫等地35個(gè)三甲醫院的醫療專(zhuān)家會(huì )診費用。通過(guò)新農合補充保險重大疾病專(zhuān)家會(huì )診系統，居民不出城，就可以享受到省內外一些大中城市三甲醫院的優(yōu)質(zhì)醫療資源。
2011年，江陰市實(shí)際住院補償比例近50%，和周邊同等籌資水平地區相比，保障水平高出4%，均次住院費用比無(wú)錫其他地區低1200多元。與鄰近相仿地區相比，江陰財政支出的新農合經(jīng)辦費用約低30%—40%。
江陰較早實(shí)現了新農合“征、管、辦”相分離的管理模式，由于城鎮居民也納入其中，實(shí)現風(fēng)險全社會(huì )互助共濟，提高了基金的運行效率、保障水平。同時(shí)，商業(yè)保險機構開(kāi)展多種形式的基金支付方式，對醫療費用的過(guò)快增長(cháng)起到很大的制約作用。
云南楚雄州也采取了這種方式，在城鎮居民、新農合基本醫療的基礎上，分別于2009年、2010年建立了城鎮居民大額補充醫療保險、新農合大額補充醫療保險制度。采取由參保人員個(gè)人繳費、自愿參保的籌資方式。
2011年，城鎮居民繳費標準為每人每年50元，對超過(guò)基本醫保最高支付限額（2011年為3萬(wàn)元）以上的部分，按照80%的比例進(jìn)行報銷(xiāo)，每年最高支付限額為6萬(wàn)元；農民每人每年繳費20元，新農合基本醫保報銷(xiāo)后由患者個(gè)人自付部分超過(guò)3000元（參照上年度農民純收入）的，超過(guò)部分按照40%的比例由大額補充醫療保險進(jìn)行報銷(xiāo)。每年最高支付限額為5萬(wàn)元。今年起付線(xiàn)降低至2500元，最高支付限額提高到6萬(wàn)元。
在該制度中，政府負責制定辦法，商業(yè)保險機構負責具體執行，承擔盈虧風(fēng)險。由于是自愿參加購買(mǎi)大病保險制度，參保率較低。但是受益面拓寬，達到1萬(wàn)多人次，提高了保障水平。
提高基本醫療保障水平，銜接大病救助機制
云南玉溪市北城大營(yíng)村農民馬玉華，今年初因為顱內出血花了8000多元，在玉溪報銷(xiāo)了3000多元。又在昆明大醫院花了87381.48元，報銷(xiāo)了55580.43元�！拔壹沂欠N地的，沒(méi)有那么多錢(qián)，雖然兄弟姐妹每人給了5000元，也還是太少。要不是政府報銷(xiāo)了那么多，也許我的命都沒(méi)了�！瘪R玉華說(shuō)。
2010年底，玉溪出臺了《關(guān)于提高農民基本醫療保障和健康水平的決定》，決定在2010年全市參合農民籌資水平人均140元的基礎上，2011年市財政對參合農民人均增加新農合資金100元，合計新增資金1.76億元，個(gè)人同比增加繳費。在提高基本醫療報銷(xiāo)水平的同時(shí)，建立面向大病患者的救助制度，完善制度設計，重點(diǎn)解決參合農民因病致貧、返貧問(wèn)題。
對于大病的補償，玉溪采取的也是基本醫保先報銷(xiāo)，大病救助再次報銷(xiāo)的辦法，只不過(guò)是政府主導參與，沒(méi)有引入商業(yè)保險機構。具體辦法是，當參合農民單次住院費用超過(guò)1萬(wàn)元時(shí)，按新農合標準報銷(xiāo)后還需個(gè)人承擔的政策范圍內醫療費用，再次給予50%—60%的補助，年補助封頂線(xiàn)為6萬(wàn)元（加上新農合基本醫療報銷(xiāo)封頂線(xiàn)10萬(wàn)元，共計16萬(wàn)元）。
據玉溪市副市長(cháng)楊洋介紹，2011年，全市大病救助7328人次，補償金額1.57億元，占新農合籌資總額的33.95%，大病的實(shí)際報銷(xiāo)比例達到58%，切實(shí)減輕了參合農民的大病負擔，有效緩解了因病致貧、返貧。進(jìn)一步健全了農村居民醫療保障體系建設，縮小了與城鎮居民醫保之間的保障差距，促進(jìn)了待遇公平。
此外，還有不少地方采取委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦管理的方式，如河南的鄭州、洛陽(yáng)、新鄉，其新農合基金引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦管理。相當于把經(jīng)辦管理服務(wù)外包，保險機構收取管理費。引入商業(yè)保險機構經(jīng)辦后，洛陽(yáng)的大病實(shí)際報銷(xiāo)比例達到53%。
還有一些地方是采用混合形式，如陜西旬邑，其籌資通過(guò)“四個(gè)一點(diǎn)”建立起新農合重大疾病補助基金，即新農合基金擠一點(diǎn)、財政拿一點(diǎn)、民政救助支持一點(diǎn)、社會(huì )各界捐助一點(diǎn)。目前大病基金年籌資額500萬(wàn)元，其中新農合基金列支200萬(wàn)元，財政列支專(zhuān)項資金200萬(wàn)元，民政部門(mén)從醫療救助資金中列支50萬(wàn)元，動(dòng)員社會(huì )各界捐助50萬(wàn)元。
目前，旬邑大病基金每人每年補助資金封頂線(xiàn)為40萬(wàn)元，醫藥費用越高補助比例越高。據測算，實(shí)際報銷(xiāo)比例達到70%左右。
北京大學(xué)醫學(xué)部主任助理、衛生經(jīng)濟學(xué)教授吳明認為，看一個(gè)醫保制度的實(shí)施效果要從結果來(lái)看。一看補償比，即繳費水平和報銷(xiāo)水平的比對，二看個(gè)人自付部分占收入的比重，看能否承擔得起。從目前情況來(lái)看，城鄉居民醫保制度已經(jīng)在逐步彌合人群之間的不公平。