2012年10月是新農合制度實(shí)施十周年，記者從衛生部了解到，已有8.3億農民參加了新農合。自2002年新農合制度試點(diǎn)開(kāi)始，部分商保機構參與到新農合制度的建設中來(lái)，并不斷發(fā)展、完善，逐步形成了以江蘇江陰、河南洛陽(yáng)、福建晉江和廣東番禺為代表的商保機構參與新農合經(jīng)辦服務(wù)的管理運行機制，取得了醫院、政府、商保機構的共贏(yíng)。衛生部副部長(cháng)劉謙表示，商業(yè)保險機構未來(lái)將承擔起統一經(jīng)辦各類(lèi)醫療保險的業(yè)務(wù)。
“洛陽(yáng)模式”
基本醫療保障業(yè)務(wù)實(shí)行“管辦分離”是符合當前國際流行的運行模式，政府職能由經(jīng)辦向監管的轉變也是必然趨勢。但在我國，保險業(yè)還處于初級發(fā)展階段，醫療保障制度的建立作為一項民生工程，政府首先要保證這項制度的穩定運行。購買(mǎi)基本醫療保障服務(wù)，在當時(shí)對商業(yè)保險公司資質(zhì)、管理能力、支付服務(wù)、風(fēng)險控制水平?jīng)]有現成評判標準的情況下，絕非一紙協(xié)議可以一簽了事，需要政府、保險公司雙方共同探索，是一個(gè)系統的培育和良性的發(fā)展過(guò)程。
河南洛陽(yáng)市新農合試點(diǎn)始于2003年9月，首批試點(diǎn)為新安縣；2006年試點(diǎn)范圍擴大至新安、偃師、嵩縣、宜陽(yáng)四縣(市)，當時(shí)這四個(gè)縣都成立專(zhuān)門(mén)的新農合經(jīng)辦機構。
“當年市政府第27次常務(wù)會(huì )議確定，將2007年新增的12個(gè)試點(diǎn)縣區新農合補助支付業(yè)務(wù)交由我公司承辦�！敝袊藟勐尻�(yáng)公司總經(jīng)理李鄭華介紹，政府決定采用新農合“管辦分離”模式，即由政府組織引導、保險公司承擔補助支付業(yè)務(wù)、定點(diǎn)醫療機構提供醫療服務(wù)、衛生部門(mén)負監管責任的新型管理。
“政策性保險業(yè)務(wù)，要不然就別進(jìn)，進(jìn)了就沒(méi)有退路�！敝袊藟酆幽戏止究偨�(jīng)理蒯同文說(shuō)。他認為，保險公司探索參與醫保經(jīng)辦服務(wù)有特有的行業(yè)優(yōu)勢。一是品牌優(yōu)勢；二是專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，特別是公司多年經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險積累的對醫院監督管理的經(jīng)驗；三是成本優(yōu)勢，公司可以參與多項基本醫保服務(wù)，而管理人員、設備、支付系統都能交叉共用；四是服務(wù)優(yōu)勢，公司遍布城鄉的網(wǎng)絡(luò )不僅能提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，而且“管辦分離”后，減少了人情通融賠付，在政府監管下，資金安全性更高。
據了解，洛陽(yáng)市衛生局按每個(gè)參合農民每年1.1元向洛陽(yáng)國壽支付管理費，洛陽(yáng)國壽收取委托管理費，不承擔基金風(fēng)險。兩年的探索實(shí)踐，中國人壽在相關(guān)承辦單位工作人員合理配置、參合信息錄入核對、補助支付業(yè)務(wù)審核質(zhì)量、對定點(diǎn)醫院的資金結算、對鄉站專(zhuān)管員的管理、統計報表上報、檔案管理、財務(wù)管理等方面逐步達到市政府的要求。
“2008年9月，洛陽(yáng)市政府將全市城鎮居民醫保移交我公司承辦即是對公司探索實(shí)踐的肯定�！甭尻�(yáng)公司健康部經(jīng)理陳維剛表示。
“洛陽(yáng)國壽在經(jīng)辦業(yè)務(wù)中全部采用委托管理方式，與政府簽訂《委托管理協(xié)議》，明確雙方責任，收取委托管理費，不承擔基金風(fēng)險�！标惥S剛介紹，在專(zhuān)項資金管理制度方面，如今新農合資金進(jìn)入新農合專(zhuān)戶(hù)管理，居民醫保也設置了基金專(zhuān)戶(hù)，符合財政部和監管部門(mén)對社�；鸸芾淼囊�。
“正是因為不給自己留退路，所以在接受新農合經(jīng)辦管理之初，我們就以高標準打造經(jīng)辦服務(wù)的管理平臺，購買(mǎi)了專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)管理信息系統，共投入400多萬(wàn)元�！倍瓊テ浇榻B，公司專(zhuān)門(mén)成立了健康保險部，目前已擁有了153人的專(zhuān)業(yè)人才管理隊伍(不包括鄉站專(zhuān)管員)。同時(shí)，為方便群眾到基層衛生機構就醫補助，洛陽(yáng)國壽分別從市、縣、鄉三個(gè)層面設立了相關(guān)機構并實(shí)施了垂直化管理。在基層公司設立縣級補助服務(wù)中心，在市、縣兩級定點(diǎn)醫院設立補助服務(wù)窗口。公司還為承辦縣區鄉鎮衛生院配置計算機，并將新農合、居民基本醫保與困難群眾補充醫療系統統一整合，實(shí)現所承辦業(yè)務(wù)的服務(wù)對象在定點(diǎn)醫院全面直補。
目前，洛陽(yáng)新農合管理系統已連接至全市261家定點(diǎn)醫院�！拔覀冏龅搅怂膫�(gè)統一：統一網(wǎng)絡(luò )、統一軟件管理、統一審核標準、統一結算支付�！崩钹嵢A表示。
為進(jìn)一步完善新農合“洛陽(yáng)模式”，洛陽(yáng)市政府還對有關(guān)政策做出了調整：包括調整委托管理費支付標準，由按基金規模1.5%的比例計提，改變?yōu)榘磪⒑限r民每年1.1元/人計提，較新安縣等4縣政府自辦的“新農合”運轉費用低0.46元/人，調整后政府財政負擔降低18.5%。同時(shí)將新農合基金由進(jìn)入保險公司大賬管理改為存入國有銀行財政專(zhuān)戶(hù)管理，進(jìn)一步完善資金監管機制。
多方共贏(yíng)
記者了解到，從目前新農合在全國的實(shí)踐情況看，有政府自辦和保險公司承辦兩種模式。
洛陽(yáng)中心醫院農合辦主任張耀宏說(shuō)：“洛陽(yáng)新農合走過(guò)新舊體制同臺競技的過(guò)程。但兩種體制一比，一算賬，新體制的優(yōu)越性就顯出來(lái)了�！睆堃杲榻B，每個(gè)月，仍實(shí)施舊體制的四個(gè)縣農合辦的工作人員都要到醫院結算一次，醫院要面對四個(gè)縣的工作人員。而新體制下的12個(gè)試點(diǎn)縣(區)，只對中國人壽一家結算，公司每個(gè)月與醫院進(jìn)行三次結算，大大地減輕了醫院墊付資金的壓力。
張耀宏強調，如果按舊體制運行，醫院也要與衛生部、民政部及人力資源和社會(huì )保障部三個(gè)平臺連接，而現在由國壽統一經(jīng)辦，醫院只需與公司平臺連接結算支付，減少很多管理環(huán)節，提高了服務(wù)的效率。
中國人壽河南分公司健康保險部總經(jīng)理王樹(shù)鄭指出，中國人壽開(kāi)辦新農合第一年的投入大約在300萬(wàn)至400萬(wàn)元，而政府方面最初的投入預算則在2000萬(wàn)元，最后市政府選擇了中國人壽承辦新農合的方式。
除了醫院、政府受益外，保險公司的業(yè)務(wù)也得到了擴張�！皡⑴c政府委托醫保經(jīng)辦服務(wù)的探索，單算經(jīng)濟賬公司難有盈余�！崩钹嵢A表示，但它社會(huì )效益大，樹(shù)立了公司品牌形象。同時(shí)通過(guò)參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)，可以延伸商業(yè)健康保險服務(wù)和進(jìn)入補充醫療保險市場(chǎng)。
截至目前，中國人壽在河南省新鄉、洛陽(yáng)、安陽(yáng)3個(gè)市、28個(gè)縣區開(kāi)展了新農合經(jīng)辦業(yè)務(wù)。業(yè)務(wù)共覆蓋人群698.1萬(wàn)，政府征繳基金10.5億元，經(jīng)中國人壽補助支付811.7萬(wàn)人次，補助金額8.4億元，當年度基金使用率80%。
中國保監會(huì )副主席陳文輝指出，政府購買(mǎi)醫療保障經(jīng)辦服務(wù)、委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦新農合取得了顯著(zhù)的成效。一是改進(jìn)了公共服務(wù)的提供方式。二是減輕了政府增設經(jīng)辦機構及人員編制方面的壓力，降低了運行成本。三是發(fā)揮了保險業(yè)在風(fēng)險管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢，強化了經(jīng)辦機構的管控職責，提高了新農合基金的使用效率。四是創(chuàng )新了新農合服務(wù)模式。
商保機構可承辦各類(lèi)醫療保險
有不少人質(zhì)疑，商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農合，是否改變了基本醫療保障的性質(zhì)？
“沒(méi)有改變�！毙l生部農衛司司長(cháng)楊青指出，新農合的報銷(xiāo)補償、監督管理仍由各級政府行使，商業(yè)保險機構主要承擔的是費用審核、報銷(xiāo)結算、支付等事務(wù)性工作。其次，新農合基金仍然按新農合基金的財務(wù)、會(huì )計、管理制度運行，專(zhuān)款專(zhuān)用、封閉運行都沒(méi)變，商業(yè)保險機構從事經(jīng)辦的費用政府另行安排，不占新農合基金。第三，商業(yè)保險機構有統一的信息和管理平臺，這些就對異地審核結算更加方便。第四，各級政府有關(guān)部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構經(jīng)辦新農合服務(wù)的監管。
陳文輝表示，河南保險業(yè)開(kāi)展新農合經(jīng)辦業(yè)務(wù)占全省新農合覆蓋人數的近1/6，探索出了各具特色的發(fā)展道路。除了新農合外，商業(yè)保險機構還將觸角伸到了其他基本醫療保障領(lǐng)域。
記者了解到，中國人壽河南公司，還開(kāi)展了河南省27個(gè)縣區城鎮居民基本醫療經(jīng)辦業(yè)務(wù)，以及1個(gè)縣的城鎮職工基本醫療經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
洛陽(yáng)社保局居民醫�？频闹魅侮惥S良指出，洛陽(yáng)建立城鎮居民醫保制度，如果政府成立經(jīng)辦機構需要40多人，而中國人壽參與經(jīng)辦服務(wù)后，我們現在只有7個(gè)人進(jìn)行監督管理，然后付給公司1%的管理費用。
商保機構承辦醫療保險業(yè)務(wù)的好處得到了各方的認可。衛生部副部長(cháng)劉謙在商業(yè)保險機構參與新農合經(jīng)辦服務(wù)現場(chǎng)會(huì )上表示，有條件的地方可以按照中央政策文件要求，結合當地實(shí)際，探索將商保機構作為公共平臺，承擔起統一經(jīng)辦各類(lèi)醫療保險的任務(wù)，為城鄉居民提供更為高效、便捷的服務(wù)。