人力資源和社會(huì )保障部、財政部、衛生部近日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》，決定用兩年左右的時(shí)間，在所有統籌地區范圍內開(kāi)展總額控制工作，以控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)。專(zhuān)家指出，醫�？刭M應以保證醫療質(zhì)量為前提，總額預算辦法可進(jìn)行分配創(chuàng )新，建立“大預算單位”來(lái)鼓勵各醫療機構聯(lián)系協(xié)調，優(yōu)化資源配置。
醫�；稹俺跃o” 吹響控費“號角”
由于近年來(lái)我國醫保覆蓋面擴大，醫保費用增長(cháng)過(guò)快問(wèn)題逐步凸顯，一些地方醫�；鸾痤~日益“吃緊”。
中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策中心主任蔡江南介紹，在我國三大醫療保障制度中，最主要的城鎮職工基本醫療保險分為個(gè)人賬戶(hù)和統籌賬戶(hù)，“現在‘吃緊’的主要是統籌賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)還是有盈余”。
在此背景下，三部委聯(lián)合出臺醫�？傤~控制意見(jiàn)，所謂醫保付費總額控制，指的是醫保經(jīng)辦機構依據歷史數據和基金收入狀況，確定基金支出總額，同時(shí)將指標分解到醫保定點(diǎn)醫院，在以收定支、收支平衡、略有結余的原則下，“結余留用、超支分擔”。
復旦大學(xué)社保研究中心研究員封進(jìn)認為，總額控制在國際上被認為可約束以藥養醫、過(guò)度醫療等行為�！耙酝t院和醫保結算費用是后付制，醫生主導費用有牟利沖動(dòng)，是當下過(guò)度診療的主要原因�！狈膺M(jìn)指出，醫保覆蓋后，患者因為能報銷(xiāo)，也就會(huì )更多地去看病，這些原因都會(huì )導致醫保費用支出不合理增長(cháng)，給醫�；饚�(lái)風(fēng)險。
“醫�；鸸芾淼内厔菥褪嵌~管理�！逼桨布瘓F旗下平安養老保險公司政府業(yè)務(wù)項目經(jīng)理吳波認為，按照總額、病種、人頭的管控模式結合，能夠一定程度緩解醫生濫用藥物，過(guò)度醫療等亂象。例如，按照某地醫療費用平均標準，某醫療機構一名病患住院花費四千元左右，其一年收治一萬(wàn)名病患，住院這項費用的總額控制就是四千萬(wàn)元，超出部分就是醫院墊錢(qián)支付，不再由醫�；鸶采w。
醫�？刭M將不以降低醫療質(zhì)量為前提
浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院一位呼吸科醫生告訴記者，“我多開(kāi)了哪怕一盒藥，醫院的電腦系統就會(huì )彈出禁止的提示�！痹撫t生表示，目前醫保局規定開(kāi)出的藥費不能超過(guò)病人看病總額的４０％，費用控制較以往有所收緊，而醫生擔心過(guò)于控制藥費、診療費等對于病人的醫療質(zhì)量會(huì )有影響。
專(zhuān)家通過(guò)調研發(fā)現，由于每家機構一年的醫�？傤~指標是一定的，到年底時(shí)上海部分醫院就會(huì )出現因為超支而不收治重病患者等現象。
某地方醫保中心工作人員表示，對于醫�？刭M可能產(chǎn)生的消極影響，主管部門(mén)也制定了應對措施。根據意見(jiàn)，針對實(shí)行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務(wù)標準、虛報服務(wù)量等行為，主管部門(mén)會(huì )加強對定點(diǎn)醫療機構醫療行為的監管。該工作人員指出，將次均費用、復診率、住院率、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等納入考核指標體系，就是為了控費同時(shí)保障醫療質(zhì)量。
還需創(chuàng )新預算單位優(yōu)化配置
專(zhuān)家建議，總額預算的控制方法還須進(jìn)行“二次創(chuàng )新”。對于意見(jiàn)中提出的“將總額控制目標細化分解到各級各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構”，專(zhuān)家建議，可以建立更大的預算單位來(lái)分攤超支費用。
蔡江南表示，可以創(chuàng )新辦法，聯(lián)合各級醫院形成大的預算單位，鼓勵三級醫院聯(lián)系二級醫院、一級醫院實(shí)現預算總額的協(xié)調配置。大預算單位使各家醫院協(xié)調分配醫療資源，病情比較輕的病患可以協(xié)調到基層醫院治療，緩解大醫院醫�？傤~控制的壓力，進(jìn)行二次分配。
今年８月，國家發(fā)展改革委等六部委出臺了《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》，要求把大病醫保納入醫保范圍。封進(jìn)指出，基本醫�？傤~控制的結余資金可以幫助推進(jìn)大病醫保制度的建立。一些地方已經(jīng)在嘗試新的模式，如政府部門(mén)放開(kāi)一些權力空間給專(zhuān)業(yè)保險公司，政府起到制定規則、實(shí)施精算等職能，保險公司作為經(jīng)辦方，起到監督作用，促進(jìn)市場(chǎng)競爭，提高醫保的效率和質(zhì)量。
專(zhuān)家指出，醫保資金管理不應該辦成銀行，只有控制資金進(jìn)出，保證收大于支的“錢(qián)袋子”功能，而應形成積極的監管機制，分析實(shí)際數據，監控不合理支出，有效配置醫療資源。