“異地結報”仍存待解難題
衛生部部長(cháng)陳竺在21日召開(kāi)的全國基層衛生與新農合工作會(huì )議上說(shuō)，2013年新農合人均籌資水平提高到340元左右，參合率保持在95%以上，政策范圍內住院報銷(xiāo)比例達到75%，實(shí)際補償比力爭提高5個(gè)百分點(diǎn)，全國平均達到60%左右，縣鄉兩級實(shí)際住院補償比分別達到60%和75%等標準。此外，今年我國還將加快商業(yè)保險機構參與新農合經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展利用人均15元左右的新農合基金購買(mǎi)大病保險試點(diǎn)。
對此，業(yè)內人士指出，城鄉居民醫保水平差距逐漸縮小為將來(lái)城鄉醫保制度并軌奠定了基礎。但當前基層衛生和新農合仍然面臨眾多困難和挑戰，新農合的推進(jìn)需要循序漸進(jìn)，還需要解決好“異地結報”和農民最關(guān)心的大病醫保的問(wèn)題。
標準 人均籌資水平提高
陳竺介紹說(shuō)，2012年，全國參合人數達8.05億，參合率98%，人均籌資水平達300元，最高支付限額逾6萬(wàn)元。據初步統計，全國有15億人次享受到新農合補償，農民住院自負費用占人均年收入的比重從2011年的28%下降到24%。超過(guò)80%的統籌地區積極推進(jìn)支付方式改革，77%的地區開(kāi)展了省內異地就醫即時(shí)結報。以省為單位全面推開(kāi)兒童白血病等8類(lèi)大病保障工作，并將肺癌等12類(lèi)病種納入大病保障試點(diǎn)范圍。有99萬(wàn)名患者獲得重大疾病救治保障補償。
事實(shí)上，新農合政策自2003年實(shí)施至今籌資標準不斷提高，從最初的30元/年/人，提高至2012年的300元/年/人，其中政府補貼部分從10元提高至240元，而個(gè)人繳費只從10元提高到60元。
對此，首都經(jīng)濟貿易大學(xué)教授庹國柱在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)時(shí)預計，目前340元的人均籌資水平可能在一兩年之內就提高到400元，“十年間籌資已經(jīng)增加了不止十倍，說(shuō)明政府在農村的醫療保障制度方面確實(shí)下了真功夫�！�
逐步提高的籌資比例也意味著(zhù)新農合的保障水平越來(lái)越高。庹國柱表示，新農合第一次報銷(xiāo)的比例達到75%，相比于此前50%左右的水平大大提高，而農村醫保和城鎮醫保的保障水平差距逐漸縮小，也為將來(lái)最終的城鄉并軌奠定了非常好的基礎。
此外，對于正在逐步推開(kāi)的城鄉居民大病醫保政策而言，新農合籌資水平和保障水平的提高也為其順利實(shí)施增加了便利。按照政策安排，用于城鄉居民大病醫保的資金將從城鎮居民醫�；�、新農合基金中按照一定比例或額度劃出，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金。因此，新農合資金的結余狀況直接影響到大病醫保的經(jīng)營(yíng)和保障水平�！澳壳耙呀�(jīng)有資金寬裕的省份在大病醫保中不設上線(xiàn)，對參加新農合的農民而言是一個(gè)福音”，庹國柱說(shuō)。
但陳竺同時(shí)指出，當前基層衛生和新農合仍然面臨眾多困難和挑戰，基層醫療衛生隊伍服務(wù)能力不高、基層運行機制不完善、新農合和基本公共衛生服務(wù)保障水平較低等問(wèn)題還比較突出，部分地方鄉村醫生補償落實(shí)不到位。因此，今年在繼續鞏固完善新農合制度的同時(shí)，要加強基層醫療衛生人員培訓，推動(dòng)全面落實(shí)鄉村醫生補償政策，積極研究解決鄉村醫生養老問(wèn)題，加強基層信息化建設；要完善人事分配制度，加強對基層醫療衛生機構的考核；要繼續推動(dòng)落實(shí)國家基本公共衛生服務(wù)項目，人均基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費由25元提高到30元。
難題 “異地結報”資金統籌待解
陳竺指出，2012年超過(guò)80%新農合的統籌地區積極推進(jìn)支付方式改革，77%的地區開(kāi)展了省內異地就醫即時(shí)結報。
2月6日下發(fā)的《國務(wù)院批轉發(fā)展改革委等部門(mén)關(guān)于深化收入分配制度改革若干意見(jiàn)的通知》提出，“穩步推進(jìn)職工醫保、城鎮居民醫保和新農合門(mén)診統籌”，“全面實(shí)現統籌區域和省內異地就醫即時(shí)結算”。隨著(zhù)城鎮化的推進(jìn)，將有越來(lái)越多的農民離鄉進(jìn)城。實(shí)現新農合的縣市省乃至全國的“異地結報”勢在必行。
但是，新農合77%的省內異地就醫即時(shí)結報比例相對于城鎮職工基本醫療保險還是相對偏低。不僅如此，記者發(fā)現，新農合“跨省直報”進(jìn)一步推廣也面臨不少困難。比如，異地報銷(xiāo)“被墊付方”顧慮重重。農民工戶(hù)籍所在地的醫保部門(mén)有三大顧慮，一是資金安全；二是醫保水平差異；三是運行成本問(wèn)題。安徽省望江縣衛生局副局長(cháng)宋樹(shù)春說(shuō)：“外地醫院先墊付，然后找我們來(lái)結算，這個(gè)過(guò)程中，我們對公立醫院比較放心，但對一些民營(yíng)醫院比較謹慎。同時(shí)，看病報銷(xiāo)標準和水平兩地存在明顯差距，這也增加了異地看病報銷(xiāo)操作難度�！�
“異地就醫即時(shí)結報比例的提高有一個(gè)過(guò)程，存在諸多難以控制的因素，除農民群體流動(dòng)性大之外，資金統籌層次較低也造成了操作上的困難�！扁諊硎�。
據悉，2012年新農合基金監督各地查處新農合問(wèn)題涉及金額1110萬(wàn)元，受黨紀政紀處分和其他處理258人，刑事處分22人。因此，不少省市提出了加強新農合基金管理的政策。比如，河北省石家莊市提出，各縣(市)要加強基金收支預算管理，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。各經(jīng)辦機構要規范票據管理和資金劃撥流程，不得以現金形式支付補償款。
如何推進(jìn)并監管新農合參保農民異地就醫“實(shí)時(shí)實(shí)地”報銷(xiāo)？
北京大學(xué)醫學(xué)教授、衛生部新農合技術(shù)指導組專(zhuān)家吳明認為，既要加強監管，嚴守資金安全這條“紅線(xiàn)”，又要積極支持，逐步解決短期和中長(cháng)期問(wèn)題�；鶎痈刹勘硎�，應進(jìn)一步提升對“跨區域聯(lián)網(wǎng)”工作的支持。點(diǎn)對點(diǎn)的突破還屬“小打小鬧”，實(shí)現更大范圍的聯(lián)網(wǎng)，需要上級政府部門(mén)在政策對接、人員配備、信息系統建設維護等方面予以更多支持。
試點(diǎn) 大病醫保引進(jìn)商業(yè)保險
全國基層衛生與新農合工作會(huì )議還提出，今年我國還將加快商業(yè)保險機構參與新農合經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展利用人均15元左右的新農合基金購買(mǎi)大病保險試點(diǎn)。
自2002年新農合制度試點(diǎn)開(kāi)始，部分商保機構參與到新農合制度的建設中來(lái)，并不斷發(fā)展、完善，逐步形成了以江蘇江陰、河南洛陽(yáng)、福建晉江和廣東番禺為代表的商保機構參與新農合經(jīng)辦服務(wù)的管理運行機制，取得了醫院、政府、商保機構的共贏(yíng)。
衛生部副部長(cháng)劉謙表示，委托商保機構參與新農合經(jīng)辦服務(wù)具有多重優(yōu)點(diǎn)，一是有利于基本醫療保障管理和經(jīng)辦適度的分開(kāi)，既有約束，又有協(xié)同，使服務(wù)的質(zhì)量和效率都有所提高。二是有利于新農合基金的監管能力和統籌層級的提高。我們新農合有一個(gè)經(jīng)辦隊伍，但是這個(gè)經(jīng)辦隊伍又要搞經(jīng)辦服務(wù)，還要搞監管，人力明顯不足，現在經(jīng)辦服務(wù)交給了商保機構，新農合隊伍更多是搞政策制定和實(shí)施監管，所以它的監管力量得到了加強。三是有利于方便參合人員，提供這個(gè)服務(wù)。商保機構的網(wǎng)絡(luò )健全，可能更有利于異地結算。
但是，隨著(zhù)大病醫保制度的迅速鋪開(kāi)和參保人數的增加、醫療服務(wù)標準、醫藥價(jià)格增長(cháng)等因素影響，商業(yè)機構醫保賠付金額肯定會(huì )增長(cháng)迅速。較快增長(cháng)的醫療費用與相對較低的保費水平必然形成了落差，商保機構的日子可能比較難過(guò)�！�
中國人壽太原分公司相關(guān)負責人表示，大病醫療保險經(jīng)營(yíng)是世界性難題，“一年行、兩年平、三年�！笔菄鴥却蟛♂t療保險的真實(shí)寫(xiě)照，同期承辦大病醫保的商業(yè)保險公司，絕大多數選擇了退出，堅持下來(lái)的寥寥無(wú)幾�！�
太原市人力資源和社會(huì )保障局副局長(cháng)歐陽(yáng)湘晉在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)時(shí)表示，大病醫保引進(jìn)商業(yè)保險合作的方式，實(shí)際上是風(fēng)險共擔，而非把風(fēng)險轉嫁給保險公司。商業(yè)保險公司原則上自負盈虧，但在參保人數逐年增加和醫藥費用急速增長(cháng)的情況下，或者當某些條款遇到特殊情況時(shí)，政府有必要按照實(shí)際情況調整政策，以保證商業(yè)保險公司在正常情況下做到保本微利。
但歐陽(yáng)湘晉同時(shí)指出，因為保險公司管理不到位而造成的虧損，應該明確責任，政府不予承擔�！皯⒉煌谝话惚ｋU業(yè)務(wù)的模式，建立專(zhuān)項基金，以適當的工作經(jīng)費完成任務(wù)，減輕政府壓力�！�