本世紀以來(lái)，伴隨海外留學(xué)熱興起，我國很多大型醫療機構活躍著(zhù)越來(lái)越多的歸國留學(xué)人才。近期，記者在北京、湖南一些著(zhù)名醫院采訪(fǎng)多位海歸名醫，他們在盛贊國家“新醫改”造福民生、促進(jìn)醫學(xué)發(fā)展的同時(shí)，強烈建議我國借鑒海外經(jīng)驗開(kāi)展規范化“住院醫生”培養，同時(shí)穩步運用綜合手段推動(dòng)分級醫療。
“新醫改”造福病人并推動(dòng)中國醫學(xué)事業(yè)發(fā)展
日前，記者采訪(fǎng)中南大學(xué)湘雅二醫院，恰逢醫院收治了來(lái)自湖南華容縣吳家橋鎮23歲孕婦劉惠。劉惠右頸部突現一手指大的隆起，三四天里已大如拳頭。在當日專(zhuān)家會(huì )診中，從美國斯坦福大學(xué)醫學(xué)院留學(xué)歸國的血管外科主任、博導舒暢等人，判斷劉惠假性動(dòng)脈瘤即將破裂，需立即手術(shù)。
當晚11時(shí)許，剛被送上手術(shù)臺才幾分鐘的劉惠頸部就開(kāi)始大出血。舒暢等與婦產(chǎn)科醫生按照預案協(xié)作，邊通過(guò)顯微設備做頸部手術(shù)，邊實(shí)施剖腹產(chǎn)。從深夜奮戰到次日凌晨，不僅從死神手中救回劉惠，還順利接生一名健康女?huà)搿?BR> “劉惠就是醫改成果的鮮活例證�！笔鏁惩瓿墒中g(shù)后深有感觸地說(shuō)，農家女劉惠病發(fā)后歷經(jīng)鄉鎮、華容縣、岳陽(yáng)市多級醫療機構，每個(gè)環(huán)節沒(méi)有耽誤治療。新農合能為她分擔經(jīng)濟負擔，劉家人來(lái)大醫院做大手術(shù)才有底氣。
舒暢認為，“新醫改”不僅造福廣大病人，還推動(dòng)了中國醫學(xué)事業(yè)。過(guò)去，國內極少單設血管外科。醫改之后，有城鄉醫療保障做后盾，來(lái)大醫院求醫的病人增多，湘雅二醫院血管外科隨之建立。舒暢及其團隊先后完成世界首創(chuàng )的“腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓+門(mén)靜脈取栓”等高難度手術(shù)，每年受邀在世界血管外科學(xué)術(shù)論壇上主講，還被請到歐洲、東南亞多國做手術(shù)�！拔冶犬斈暝谒固垢５亩鄶低瑢W(xué)業(yè)務(wù)進(jìn)步快，受益于近年得到的實(shí)踐機會(huì )比世界上任何一個(gè)同行多�！奔嫒我敶髮W(xué)醫學(xué)院等三個(gè)美國著(zhù)名醫療機構客座教授的舒暢說(shuō)。
邢念增本世紀初從美國梅奧醫學(xué)中心留學(xué)歸國后，逐步憑借精湛的腹腔鏡腎癌根治術(shù)等，成為了我國著(zhù)名泌尿外科專(zhuān)家。如今擔任北京朝陽(yáng)醫院院長(cháng)助理的邢念增說(shuō)，他當年在美國的老師和同學(xué)普遍認為，中國短時(shí)間內基本實(shí)現城鄉醫保全覆蓋創(chuàng )造了人口大國令人欽佩的奇跡。大家都感嘆邢念增當初放棄高薪舉家回國是明智之舉，因為中國有比美國更能成就醫生事業(yè)的大環(huán)境。
不“住院”培養不出高素質(zhì)臨床醫生
從美國邁阿密大學(xué)留學(xué)歸國的中南大學(xué)湘雅醫院呼吸內科主任、博導胡成平說(shuō)，她近年下基層醫療機構幫扶，發(fā)現很多地方雖然更新了設備，新建了房屋，但會(huì )看病、善治病的臨床醫生匱乏。
同樣曾在美國邁阿密大學(xué)留學(xué)的中南大學(xué)湘雅醫學(xué)院副院長(cháng)孫維佳等人介紹，當今我國高校醫學(xué)教育學(xué)制分3年至11年不等。畢業(yè)生除改行者外，一般“一本”院校博士和部分碩士進(jìn)“三甲”醫院，民營(yíng)大型醫院或大中城市醫院吸納“一本”、“二本”本科生及部分碩士，“三本”院校本科生及大專(zhuān)生多去縣以下基層衛生機構就業(yè)。
孫維佳、邢念增等人認為，我國醫學(xué)高校在為衛生事業(yè)輸送大量人力資源的同時(shí)，也存在“軟肋”：首先，我國醫學(xué)高等教育機構像協(xié)和、湘雅等一樣形成“著(zhù)名高校+龍頭醫院”聯(lián)合體的較少，醫學(xué)“科班生”們獨立執業(yè)前實(shí)踐經(jīng)驗不足；其次，醫學(xué)院校畢業(yè)生在層級和診療水平較低的醫療機構就業(yè)后直接上崗，“摸著(zhù)石頭過(guò)河”的技巧、意識乃至習慣一旦“固化”，水平很難再有實(shí)質(zhì)性提高。
反觀(guān)西方國家醫生“出道”，往往要經(jīng)過(guò)嚴格的“住院醫生”培訓。邢念增說(shuō)，美國梅奧醫學(xué)中心在明尼蘇達州小城羅切斯特的基地擁有1700張病床和2萬(wàn)名員工。中心所轄“梅奧醫學(xué)院”每年從全美3000多名應征大學(xué)畢業(yè)生中招收40名學(xué)生，這40人經(jīng)過(guò)4年學(xué)習從學(xué)院畢業(yè)后，要在臨床診療部門(mén)當4至6年“住院醫生”后才能成為獨立執業(yè)醫生；從醫6至8年，可能熬成專(zhuān)科醫生。正是靠這種水滴石穿的“慢工”，美國擁有一支強大的臨床醫生隊伍。
師從舒暢教授等人的中南大學(xué)醫學(xué)博士王谷宜，目前在湘雅二醫院ICU病房擔任“住院醫生”。她一個(gè)班從當天8點(diǎn)干到次日8點(diǎn)，期間只有中午13時(shí)和晚上22時(shí)前后可稍事休息，做一班休一班。王谷宜說(shuō)，當住院醫生很累，但每天接觸大量病例，能觀(guān)摩專(zhuān)家會(huì )診、手術(shù)，熟悉并掌握診斷、治療方案制定與實(shí)施、各部門(mén)協(xié)作等技巧，對把學(xué)校書(shū)本知識轉化為臨床實(shí)戰能力意義重大。
但據記者了解，我國像王谷宜博士一樣當“住院醫生”后再獨立診療的醫生并不多。醫學(xué)院校本科、大專(zhuān)、中專(zhuān)畢業(yè)生，只要分別具有1年、2年、5年醫療機構試用經(jīng)歷，參加專(zhuān)業(yè)知識與技能考試合格后就能當執業(yè)醫生。若只想取得助理醫師資格，門(mén)檻更低。
曾在美國留學(xué)的中華骨科學(xué)會(huì )專(zhuān)家、中南大學(xué)湘雅醫院副院長(cháng)雷光華等人認為，中國醫生培養較為“速成”有自身國情，不必照搬西方模式。但隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展，未來(lái)迫切需要培養更多會(huì )看病、善治病的高水平臨床醫生。為此，建議國家出臺政策進(jìn)一步扶持規范化“住院醫生”培訓，大力倡導醫學(xué)類(lèi)高校開(kāi)展旨在提高學(xué)生臨床診療能力的“醫院式教學(xué)”。
國外促分級醫療經(jīng)驗值得借鑒
在采訪(fǎng)中，記者還目睹名醫們受到“過(guò)度求醫”的困擾。
“我是個(gè)�？锤忻暗牟⿲��！�11點(diǎn)30分，看了半天門(mén)診的胡成平教授才起身，期間沒(méi)喝水、沒(méi)上廁所。一上午她接診了38個(gè)病人，其中有10個(gè)是感冒、簡(jiǎn)單支氣管擴張等小病�！�8元一個(gè)的‘教授號’人人可掛，我無(wú)可奈何啊�！薄�
同期，舒暢教授在為將度過(guò)危險期的劉惠從ICU病房轉到普通病房犯愁�！把芡饪撇》抗灿�30張病床，當時(shí)情況是全滿(mǎn)還加床5張，很多被術(shù)后康復期病人占著(zhù)，勸不動(dòng)啊�！�
針對這些狀況，名醫們紛紛談起國外的分級醫療。
舒暢說(shuō)，斯坦福大學(xué)醫學(xué)院隔壁有家沒(méi)有醫生、只有護士的“nursing home”(護理之家)，斯坦福術(shù)后康復的病人都轉到這里，隔壁醫生隨喊隨到。病人在此住幾天，就會(huì )被要求回家由社區醫生接手。
孫維佳在美期間，房東太太在一所公立大醫院做完子宮手術(shù)后第三天，就打電話(huà)請孫接她出院。孫開(kāi)車(chē)到醫院，房東太太捂著(zhù)術(shù)后還隱隱生疼的傷口、躺在轎車(chē)后座上回了家。隨后幾天，由一位社區醫生定期定期上門(mén)檢查傷口、換藥、拆線(xiàn)。
邢念增告訴記者，新加坡“全民免費醫療”很受推崇，但其國立中央醫院所設全免費治療的C級病房，每間房住10位病人，沒(méi)有空調而只裝電扇，使用國家規定的基本藥物，病人無(wú)權選擇醫生。若想吹空調、住單間、選藥選醫生，就要自付部分費用。
一些海歸名醫認為，我國可參考國外經(jīng)驗，結合國情循序漸進(jìn)地推動(dòng)分級醫療：
首先，要加強宣傳引導。從日本島根醫科大學(xué)留學(xué)歸國的北京天壇醫院黨委書(shū)記、博導宋茂名說(shuō)，當前分級診療、轉診的關(guān)鍵之一在于患者求醫時(shí)盲目擠大醫院、“下轉”時(shí)不信任小醫院。但各地基層衛生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)經(jīng)過(guò)近幾年建設，軟件、硬件都有加強。宋茂名等人建議，應該廣泛宣傳基層醫療點(diǎn)的分布、診療能力、服務(wù)內容、聯(lián)系方式等，通過(guò)輿論引導消除“信息不對稱(chēng)”，提高社會(huì )對分級醫療的認知水平。
其次，要鼓勵建設專(zhuān)業(yè)“下轉”的“第三方”機構。一些名醫說(shuō)，我國分級醫療、雙向轉診服務(wù)鏈難以成形的根源在于利益分配——病人在大醫院手術(shù)并度過(guò)最初幾天觀(guān)察期后，病程中絕大部分的費用已經(jīng)發(fā)生，下級醫院“接轉”沒(méi)有積極性。為此，建議出臺政策鼓勵國有或民間資金依托大型醫療機構建立類(lèi)似“護理之家”之類(lèi)的“第三方”，分流康復階段的病人。
此外，可逐步運用經(jīng)濟杠桿促進(jìn)分級診療。名醫們說(shuō)，美國房東太太被迫出院，緣于保險公司停止支付住院費。目前，在越來(lái)越多醫療資源被“過(guò)度求醫”擠占、城鄉醫療保障成本攀升的背景下，一方面，我國要從闌尾炎、疝氣等簡(jiǎn)單病種開(kāi)始，通過(guò)控制醫�；蛐罗r合費用支付來(lái)促進(jìn)分級醫療。取得經(jīng)驗、社會(huì )逐漸接受后，再逐步擴大范圍。另一方面，則應區分醫療保障和醫療享受，對“�；尽痹O定更合乎國情的服務(wù)標準。