3月公布的國務(wù)院機構改革和職能轉變方案，明確整合城鎮職工醫療保險(簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)和新型農村合作醫療保險(簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)的職責，由一個(gè)部門(mén)承擔。國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施任務(wù)分工的通知》要求，6月底前完成整合三大醫保的職責。
作為我國并存的三種基本醫療保險制度，職工醫保、居民醫保均由人力資源和社會(huì )保障部主管，新農合則由國家衛生和計劃生育委員會(huì )(前身是衛生部)主管。是將新農合從衛生部劃出，并入人社部？還是將職工醫保、居民醫保從人社部劃出，統一歸口衛生部成為影響下一步醫保改革的關(guān)鍵。
日前，在中國社科院世界社保研究中心舉辦的“深化大部制改革和理順醫療保險管理體制”座談會(huì )上，著(zhù)名社保專(zhuān)家鄭功成與鄭秉文發(fā)表了自己的觀(guān)點(diǎn)。
全國人大常委會(huì )委員、中國人民大學(xué)教授鄭功成：
應當理性選擇我國的醫療保險管理體制
將職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療統一由一個(gè)部門(mén)管理，是這一制度走向公平統一的內在要求，也是根治目前制度運行中的諸多問(wèn)題的治本之計。但如果在管理體制選擇方面出現失誤，將會(huì )嚴重影響到這一制度的健康發(fā)展。
我一直認為，現階段的醫療保險宜交由社會(huì )保險行政部門(mén)即人力資源和社會(huì )保障部門(mén)統一管理。這種主張的基本依據在于：
第一，醫療保險管理體制決定于醫療保險制度模式。我國的醫療保險制度模式是建立在權利義務(wù)相結合、勞資雙方分擔繳費基礎之上的保險型制度，不是財政供款的福利型制度安排，它雖然也需要政府承擔一定的責任，但醫療保險基金卻來(lái)源于用人單位與參保者個(gè)人的繳費。根據國際經(jīng)驗，凡建立醫療社會(huì )保險制度的國家通常由社會(huì )保險(障)部門(mén)主管。只有建立在財政供款基礎上的福利型醫療制度的國家才會(huì )由衛生部門(mén)主管，但也有由社會(huì )保險(障)部門(mén)主管的。因此，是福利型還是保險型制度模式，在很大程度上決定了管理職能部門(mén)的選擇。
第二，醫療保險管理體制應當服從社會(huì )保險管理體制。眾所周知，醫療保險是社會(huì )保險制度的一個(gè)有機組成部分，它只能且必須納入整個(gè)社會(huì )保險制度才能使整個(gè)制度完整地發(fā)揮功能作用。特別是在現階段，整個(gè)社會(huì )保險制度急切需要通過(guò)深化改革加以?xún)?yōu)化，如果將醫療保險分割出去，必定直接增加制度優(yōu)化的難度，降低深化改革的效率。因此，從社會(huì )保險制度的完整性與全面優(yōu)化任務(wù)出發(fā)，均應當集中授權一個(gè)部門(mén)統一管理。我國的《社會(huì )保險法》確立的就是社會(huì )保險行政管理部門(mén)統一管理全國社會(huì )保險事務(wù)的原則，這一原則實(shí)質(zhì)上確立的是社會(huì )保險集中管理與行政問(wèn)責的關(guān)系。
第三，醫療保險管理體制調整應當與工傷保險、生育保險及未來(lái)需要建立的護理保險管理保持一致性。因為這些社會(huì )保險項目事實(shí)上存在著(zhù)不可分割的關(guān)系，從而也決定了它們不宜分割運行。在社會(huì )保險行政部門(mén)管理工傷、生育及未來(lái)的護理保險的情形下，單純將醫療保險事務(wù)切割出去，必定直接影響到這些有內在關(guān)聯(lián)的制度的有機銜接與管理效率，結果將是損害其整體功能正常發(fā)揮。
第四，醫療保險管理體制調整應當尋求醫療服務(wù)供給方與醫療保險需求方的相互制衡。參保人作為醫療服務(wù)的需求方，醫院作為醫療服務(wù)的供給方，只有分開(kāi)監管才能形成相互制衡關(guān)系。在公立醫院與衛生行政部門(mén)沒(méi)有完全分割的條件下，只有人力資源和社會(huì )保障部門(mén)才能夠代表醫療保險需求方與醫療服務(wù)供給方進(jìn)行平等協(xié)商，并在有效監督的條件下切實(shí)維護參保人的權益。否則，倘若衛生部門(mén)一手主管醫院收錢(qián)，一手主管醫保付款，受損害的完全可能是參保人即需求方，極易形成醫療保險基金支出的黑洞。
第五，醫療保險管理體制調整應當尊重歷史路徑及城市化進(jìn)程。社會(huì )保險行政部門(mén)自醫療保險改革以來(lái)，對城鎮職工與城鎮居民醫療保險的管理已歷20年，不僅監管經(jīng)驗豐富，而且管理、經(jīng)辦機制健全，信息系統完備，在城鎮化率已經(jīng)超過(guò)50%且將持續加速進(jìn)行的背景下，醫療保險制度整合也應當向城鎮化即市民化方向發(fā)展，醫療保險事務(wù)從而也應當服從城鎮化取向。不宜逆向而動(dòng)，引起反復波折。
第六，醫療保險管理體制的調整應當以各地實(shí)踐已經(jīng)取得的成效作為基本依據，務(wù)求減少震蕩。從近幾年來(lái)的地方實(shí)踐來(lái)看，天津、廣東等省市推進(jìn)醫療保險管理體制與經(jīng)辦機制統一，遵循的均是醫療保險的統一性與城鄉統籌的基本原則，均由社會(huì )保險行政部門(mén)負責統一管理，普遍取得了良好的實(shí)踐效果，這種實(shí)踐效果應當成為國家決策的重要依據。新的改革不應當逆向而動(dòng)，應當順應農村合作醫療向城鎮醫療保險靠攏的發(fā)展趨勢，這也是減少改革震蕩、順利推進(jìn)改革的合理取向。
第七，醫療保險管理體制改革必須保持制度持續、健康發(fā)展的理性。我國已經(jīng)從法律層面上解決了中國特色的社會(huì )保障道路問(wèn)題，這就是堅定不移地走權利義務(wù)相結合并建立在多方分擔責任的社會(huì )保險型道路。從近幾年來(lái)的實(shí)踐來(lái)看，社會(huì )保險行政部門(mén)在推進(jìn)制度實(shí)踐中表現出了維護這種適合國情的制度選擇的理性，而一些地方在推進(jìn)農村合作醫療時(shí)倡導超越醫療社會(huì )保險范疇的免費醫療、將合作醫療交給以追逐利潤最大化為目標的商業(yè)保險公司經(jīng)辦、選擇部分病種列入報銷(xiāo)范圍，以及輕易提出先看病后付費等無(wú)法實(shí)現的政策取向，表明了衛生行政系統對醫療保險的把握并不成熟，也欠缺理性。
第八，衛生行政部門(mén)任務(wù)繁重、責任重大，不宜再分心管理醫療保險。在以往的醫改進(jìn)程中，醫保、醫療、醫藥三大系統并未真正同步，總體上表現為醫療保險孤軍突進(jìn)，公共衛生事業(yè)發(fā)展的滯后，公立醫院改革的滯后，民辦醫療服務(wù)系統的缺失，醫藥流通領(lǐng)域的諸多缺陷，已經(jīng)嚴重地拖了醫療保險制度發(fā)展的后腿，而要解決好這些問(wèn)題，衛生行政部門(mén)必須承擔起重大責任。包括全面推進(jìn)公立醫院改革、合理布局醫療衛生資源、切實(shí)促進(jìn)公共衛生事業(yè)發(fā)展、大力扶持民辦醫療體系建設、糾察醫藥流通領(lǐng)域中的問(wèn)題等等，都是衛生行政部門(mén)在新時(shí)期應當且必須完成的繁重任務(wù)。這些不僅影響到醫療保險改革的成敗，更關(guān)系到全民健康素質(zhì)的提升。這些領(lǐng)域在過(guò)去多年未有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，表明衛生部門(mén)現在的核心任務(wù)應當是承擔起這些職責，并為全民醫療保險制度的健康發(fā)展創(chuàng )造相應的環(huán)境條件。如果醫療保險再交由衛生部門(mén)管理，則不僅會(huì )拖累其推進(jìn)上述領(lǐng)域的改革，更將進(jìn)一步異化全國醫保制度的實(shí)踐路徑。
總之，我國法定的醫療保險制度，是社會(huì )保險制度而非財政供款的福利型制度，社會(huì )保險制度是一個(gè)整體而不宜分割，醫保改革以來(lái)的歷史路徑與各地的發(fā)展實(shí)踐值得尊重。在衛生部門(mén)與公立醫院之間的利益鏈條無(wú)法切斷且其他領(lǐng)域改革任務(wù)異常繁重的條件下，調整醫療保險管理體制特別需要理性，特別需要吸取上世紀80年代曾經(jīng)錯誤地將集體企業(yè)職工養老保險交由保險公司經(jīng)辦，最后造成幾敗俱傷并導致數以百萬(wàn)計的集體企業(yè)退休人員無(wú)處領(lǐng)取養老金的深刻教訓。我國醫療保險管理體制的理性選擇，應當是將全部醫療社會(huì )保險事務(wù)統一交由社會(huì )保險行政部門(mén)管理，即中央政府應當授權人力資源和社會(huì )保障部統一管理全國的醫療保險事務(wù)，并對其實(shí)行嚴格的行政問(wèn)責制。
中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文：
由人社部管理“新農合”會(huì )更有效率
整合醫保制度職責和重新考量新農合的管理和隸屬，是五年前實(shí)施“國務(wù)院機構改革方案”的繼續，是深化和推進(jìn)“大部制改革”的一個(gè)重要舉措。
我認為，“新農合”應由人力資源和社會(huì )保障部的農保司來(lái)負責管理會(huì )更有效率。
第一，這是由社會(huì )主義初級階段的性質(zhì)決定的。我國將長(cháng)期處于社會(huì )主義初級階段，于是，長(cháng)期處于主導地位的必將是醫療保險制度，而不是以財政為基礎的醫療福利制度，這是判斷新農合制度由哪個(gè)部門(mén)管理的一個(gè)主要判斷。這樣，由人社部門(mén)來(lái)管理新農合就比衛生部門(mén)來(lái)管理更加符合這個(gè)保險制度的本質(zhì)和地位；
第二，是由社會(huì )保險合并管理的規律和趨勢決定的。所有的社會(huì )保險險種的最佳管理模式是合并管理，目前世界各國的改革趨勢是這樣，中國也是這樣，比如，五險合一管理正在進(jìn)行之中，因此，統一劃歸人社部管理是自然而然的事情；
第三，是由醫改與醫保之間的差異性決定的。醫改是醫改，醫保是醫保，醫保既從屬于醫改，又有別于醫改，因此，二者不能混淆(目前很多主張分離管理的觀(guān)點(diǎn)將二者混淆起來(lái))，不能用醫改的邏輯和眼光去看待和對待醫保，所以，醫改應歸口于衛生部門(mén)，而醫保應歸口于人社部門(mén)；
第四，是由“新農合”的制度本質(zhì)決定的。新農合的核心問(wèn)題是保險制度的創(chuàng )新問(wèn)題，其次才是醫療體制問(wèn)題，更不是醫療的技術(shù)問(wèn)題，所以，世界各國的最大難題在于醫療的保險制度創(chuàng )新，而不在于醫療本身的體制與技術(shù)問(wèn)題，鑒于這個(gè)認識，人社部作為社會(huì )保險的主管行政部門(mén)，對社會(huì )保險的制度創(chuàng )新、制度運行和制度改革是更為專(zhuān)業(yè)一些，更能符合新農合的制度本身；
第五，是由醫療保險的若干特征決定的。作為社會(huì )保險的一個(gè)主要項目，與其他險種相比，醫療保險的信息不對稱(chēng)更加嚴重，道德風(fēng)險的識別成本和管控成本更加高昂，第三方支付和逆向選擇的特點(diǎn)更為明顯，這些難題都是目前世界各國社會(huì )保險需要克服的，也是幾十年前出現的“有管理的醫療”(managed care)這個(gè)新型的委托代理形式的主要起因(比如，美國的MHOs)，所以，解決這些困境的框架主要還是保險學(xué)的，而不是醫學(xué)的和衛生學(xué)的各種工具，因此，由人社部管理更符合實(shí)際；
第六，是降低和控制社會(huì )保險行政管理成本所決定的。從經(jīng)辦機構的規模經(jīng)濟來(lái)看，人社部目前管理的新農合是一個(gè)現成的提供社會(huì )保險的公共服務(wù)系統，所有社會(huì )保險項目使用一個(gè)派送服務(wù)體系更為有效，這樣可節省管理成本和行政成本，理論上講目前我國有五大險種，但實(shí)際上在操作中管理的險種有16個(gè)以上，他們分別是：城鎮企業(yè)職工養老保險、事業(yè)單位養老保險、事業(yè)聘用人員養老保險、新農保、老農保、失地農民養老保險、城鎮職工醫療保險(包括公務(wù)員和事業(yè)單位)、城鎮居民醫療保險、公務(wù)員醫療補助、新農合、城鎮職工失業(yè)保險、事業(yè)單位失業(yè)保險、企業(yè)職工工傷保險、機關(guān)工傷保險、城鎮職工生育保險、機關(guān)生育保險，等等。沿海有的發(fā)達地區或開(kāi)發(fā)區等，他們?yōu)榱鲃?dòng)人員建立了五險合一的一攬子綜合保險，農民醫療保險也含在里面，難以剝離出來(lái)；
第七，是大力推進(jìn)新型城鎮化的歷史進(jìn)程所決定的。新農合如果離開(kāi)人社部將不利于城鎮化進(jìn)程。目前城鎮化率大約是53%左右，未來(lái)幾十年里，我國城鎮化速度每年大約提高一個(gè)百分點(diǎn)，即每年大約有上千萬(wàn)人的身份需要轉移到城鎮來(lái)，身份轉換必定帶來(lái)醫保制度的轉換，如果將新農合分離出去，將不利于新型城鎮化的展開(kāi)，即不利于建立城鄉統籌的社保制度，反倒加深了城鄉制度的鴻溝；
第八，是應對人口老齡化的發(fā)展趨勢所決定的。由于實(shí)行計劃生育等原因，人口老齡化來(lái)勢洶洶，比任何發(fā)達國家都嚴峻，醫保制度與養老制度之間的“距離”越近越好，越近就越容易將來(lái)有一天在這兩個(gè)制度的末端聯(lián)合建立起一個(gè)“長(cháng)期照護計劃”(簡(jiǎn)稱(chēng)“長(cháng)照計劃”)，離得越遠就不容易協(xié)調建立“長(cháng)照計劃”，可以這樣預見(jiàn)，未來(lái)某一天建立起一個(gè)長(cháng)照保險計劃，這是遲早的事情。
第九，是醫療保險制度控制費用的約束所決定的。毫無(wú)疑問(wèn)，由人社部統一管理醫保制度將有利于控制費用的增長(cháng)，包括新農合。醫療保險制度控制費用的一個(gè)重要領(lǐng)域是其“資本有機構成”的提高，即醫療設備的購買(mǎi)和更新是醫保費用增長(cháng)的一個(gè)重要原因，也是世界各國抬高醫保成本上升的一個(gè)重要原因，其中重復購置和過(guò)度醫療等問(wèn)題難以根除。毫無(wú)疑問(wèn)，對于醫院和醫藥的管理而言，人社部相對于衛生部來(lái)說(shuō)顯然是屬于外部，或者相當于“第三方”，這將有利于緩解和控制醫療費用不斷增長(cháng)的趨勢，有利于監管。
第十，是建立服務(wù)型政府的需要所決定的。由人社部管理將有利于建立服務(wù)型政府。社會(huì )保障是建立服務(wù)型政府的一個(gè)重要窗口，截至目前，全國地市級以上人力資源社會(huì )保障部門(mén)普遍建立了政府網(wǎng)站，幾乎所有地級以上城市開(kāi)通了“12333”專(zhuān)用公益服務(wù)電話(huà)號碼，并且三分之二以上的地級市建立了有技術(shù)平臺支持的電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)中心或統一的電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)中心。所有這些，都是服務(wù)型政府的一個(gè)窗口。長(cháng)期看，新農合納入到人社部建立的這個(gè)統一政府服務(wù)平臺不僅有利于控制后臺的金保工程的投入(避免重復投入和重復建設)，還有利于提升政府的形象，否則，部門(mén)之間的不協(xié)調將有可能導致“投入增加了，服務(wù)下來(lái)了”的公共形象，更重要的是有利于方便群眾(比如社�？ǖ墓δ�)。