醫療責任險是醫療機構及其醫務(wù)人員購買(mǎi)的一種保險。由醫院購買(mǎi)，保險公司承保。其目的在于發(fā)生醫療糾紛后，由保險公司而不再是醫院出面與患者協(xié)調解決，從而用市場(chǎng)化的手段把醫院從日益尖銳的醫患矛盾中解脫出來(lái)，全身心地扮演好治病救人的角色。
我國從上世紀80年代開(kāi)始了醫療責任保險試點(diǎn)。近年來(lái)，衛生部、中醫藥管理局和保監會(huì )等部門(mén)也采取各種措施力推醫療責任險。不過(guò)，記者日前在吉林采訪(fǎng)時(shí)發(fā)現，由于保險公司和醫院供需錯位，我國醫療責任保險推進(jìn)緩慢，雖然呼聲很高，實(shí)際上叫好不叫座。
賠付率高保險公司壓力大
2006年6月，吉林省衛生廳、吉林省保監局聯(lián)合下發(fā)了《吉林省醫療責任保險實(shí)施方案(試行)》，通過(guò)宣傳動(dòng)員增強各醫療機構的參保意識，以保險運作方式化解醫療風(fēng)險，構建醫療保險防御體系。據了解，醫責險開(kāi)辦后，雖然在轉嫁醫療機構職業(yè)風(fēng)險、維護醫療服務(wù)行業(yè)秩序、化解醫患矛盾糾紛等方面發(fā)揮了一定作用，投保需求顯著(zhù)提高，但同時(shí)該險種賠付率逐年走高，給保險公司帶來(lái)的經(jīng)營(yíng)壓力也日益顯現。
據中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省公司相關(guān)負責人介紹，該公司2007年開(kāi)始經(jīng)營(yíng)醫療責任險業(yè)務(wù)，至2012年總保費收入7000余萬(wàn)元，為各級醫療機構提供近20億元的醫療保障。期間，發(fā)生已未決賠款13346萬(wàn)元，已未決賠付率175.21%。其中，2011年至2012年情況略有好轉，賠付率未超過(guò)100%。
該人士分析認為，目前吉林省各級各類(lèi)醫療機構近8萬(wàn)多家，床位數11萬(wàn)，從業(yè)人員十幾萬(wàn)人，市場(chǎng)潛力巨大。但目前投保單位主要為省、市兩級較大的醫療機構，這類(lèi)醫療機構風(fēng)險高，出險率高、賠付率高；而大部分風(fēng)險較低的縣區醫療機構沒(méi)有投保。沒(méi)有充分體現保險“大數法則”、“保本微利”的原則，導致醫責險高風(fēng)險運行，開(kāi)辦以來(lái)一直處于經(jīng)營(yíng)虧損的狀態(tài)。
另?yè)私�，目前吉林省醫療責任險市場(chǎng)競爭激烈，除人保外，太平洋、平安等保險公司也開(kāi)展了此項業(yè)務(wù)。由于各公司保費和賠付水平參差不齊，也影響了醫療機構參保的積極性。
需求不對等矛盾突出
“保了也沒(méi)什么用，患者家屬要20萬(wàn)，保險公司就給10萬(wàn)。家屬還要來(lái)醫院鬧”，一些醫院認為，醫療險作用十分有限，所以參保積極性不高。有些醫院進(jìn)進(jìn)出出、反反復復，多數時(shí)候礙于行政命令不得不參保。
據了解，我國醫療責任險賠償額度較低，難以滿(mǎn)足患方索賠要求。長(cháng)春一位患者曾要求30萬(wàn)元的醫療事故賠償，經(jīng)反復協(xié)商談判，降到15萬(wàn)元。即使這樣，也已經(jīng)超出了保險公司賠償額度的限制，最后保險公司賠付10萬(wàn)元，醫院又賠了5萬(wàn)。
“醫院和保險公司之間最大的矛盾是需求不對等”，康巖說(shuō)，“醫院最想解決的問(wèn)題是把醫療糾紛外移，轉移給保險公司，而保險公司根本做不到�！敝袊嗣褙敭a(chǎn)保險股份有限公司長(cháng)春分公司銀保部副經(jīng)理康巖說(shuō)。
據了解，2006年8月，吉林省曾成立吉林省醫療責任糾紛協(xié)調處理中心，負責全省醫療機構醫療責任保險的承保、理賠及糾紛的協(xié)調處理。不過(guò)，該中心只運行了三年就解體了。
“保費標準過(guò)低、參保醫院家數又少，保險公司虧損率達到200%，有的醫院達300%�！笨祹r說(shuō)。而參保單位、吉林大學(xué)第一醫院相關(guān)人士則認為，這個(gè)機構解體的主要原因是體制問(wèn)題，“以保險公司為主體，不具備公信力，患者對調解結果根本不認可�！�
一些醫療機構負責人表示，醫院最怕的不是賠錢(qián)，而是患者家屬鬧。吉林省某醫院曾經(jīng)發(fā)生一起醫療糾紛，患者家屬大鬧醫院，索賠上百萬(wàn)，攪得醫院長(cháng)時(shí)間無(wú)法正常辦公。醫院希望保險公司出面解決問(wèn)題，而保險公司對此根本無(wú)能為力。為此醫院連續三四年再未參加醫責險。
據了解，國外的醫療責任保險規定，一旦發(fā)生醫療糾紛，無(wú)論醫生有沒(méi)有責任，都由保險公司出面解決，只有出現很?chē)乐氐膯?wèn)題時(shí)，保險公司才會(huì )提交到法院按有關(guān)法律程序處理。而我國現行的醫療責任險通常只賠醫療事故，普通的醫療糾紛或醫療意外是不賠的。而困擾醫院最嚴重的“醫鬧”，一般牽涉的都不是醫療事故，恰恰是保險條款不予理賠的范疇。全國政協(xié)委員、第四軍醫大學(xué)校長(cháng)趙銥民指出，我國醫療險范圍過(guò)窄，影響了醫院投保的積極性。
吉林省衛生廳醫管處處長(cháng)張天旭則認為，醫患糾紛形成原因非常復雜，體制、社會(huì )、院方及患方等多重因素造成的，想靠醫療責任險一個(gè)手段解決解決醫患矛盾并不現實(shí)。
醫療責任險出路何在
吉林省吉林市從去年開(kāi)始建立第三方調解機構，同時(shí)推進(jìn)醫療責任險，目前進(jìn)展順利，得到大多數醫療機構認可。據吉林市醫療糾紛人民調解中心主任楊國卿介紹，中心成立15個(gè)月，成功調解糾紛100多起，包括死亡糾紛30至40例，成功率達90%以上。醫院負擔大大減輕。保險公司也從中受益。據了解，去年吉林市醫療系統保費共交800萬(wàn)到900萬(wàn)，按以往賠付比例，1500萬(wàn)元可能賠不下來(lái)，調處中心調解后，保險公司賠付后還有170萬(wàn)至180萬(wàn)的盈余。
楊國卿等人分析指出，吉林市醫療責任險運作成功有三點(diǎn)啟示：一是要建立政府主導的糾紛協(xié)調機制。吉林市人民政府于2011年9月22日召開(kāi)政府14屆62次常務(wù)會(huì )議，討論通過(guò)并以222號政府令發(fā)布了《吉林市醫療糾紛處置辦法》。該《辦法》規定了醫調委的設立、職責、工作方式和程序，為全市醫療糾紛調解工作提供了充足的法律依據。二是要有獨立的、具有公信力的第三方調解機構。吉林市成立了吉林市醫療糾紛人民調解委員會(huì )和吉林市醫療糾紛人民調解中心，中心由政府出資，離退休人員組成，在民政局登記注冊，調解中不收取一分錢(qián)費用，有較高公信力；三是醫療機構要統保。吉林市二級以上醫院全部參保醫療責任險，保證了“大數法則”。據了解，在美國等發(fā)達國家，所有的執業(yè)醫師都必須購買(mǎi)醫療責任險。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省公司相關(guān)負責人表示，我國衛生主管部門(mén)也應考慮加大推廣普及力度，在適應時(shí)機采取強制性的推廣措施，使各級醫療機構做到應保盡保。
“不過(guò)，無(wú)論是第三方調解機構還是醫療責任險，都是解決醫患矛盾的治標之策，”吉林省衛生廳醫管處處長(cháng)張天旭說(shuō)，真正解決醫患矛盾，還要靠深化醫改特別是公立醫院改革。