北京市醫院管理局日前宣布，將來(lái)至少要構建20個(gè)醫療聯(lián)合體。不約而同，武漢市衛生局也宣布年內全市醫療聯(lián)合體要達到25個(gè)，還有鄭州、西安等城市醫院都將推出醫療聯(lián)合體。
醫療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫聯(lián)體”)在我國早已不是新鮮事物。過(guò)去各地探索的做法有三級醫院之間的“強強聯(lián)合”，也有三級醫院與區域內二級醫院、基層醫療機構間的“以強扶弱”。中國社科院經(jīng)濟所主辦的中國公立醫院改革高層論壇上，來(lái)自北京、上海、江蘇、安徽的醫院院長(cháng)、衛生部門(mén)官員與專(zhuān)家指出，醫聯(lián)體外部缺乏財政、醫保政策支持，內部蘊藏一些潛在問(wèn)題，希望各方面政策能盡快明晰。
三甲醫院下基層 年收入翻十倍
“江蘇省很多大型醫院都在嘗試將醫院人才下放到基層工作，尤其是南京鼓樓醫院今年收入達到了六億，本來(lái)下放基層預算僅6000多萬(wàn)元�！苯K省淮安市第一人民醫院院長(cháng)孫曉陽(yáng)告訴記者，自己的醫院也在這一方面做了一些實(shí)踐，辦了四所分院，醫院運作得非常好，當地老百姓非常滿(mǎn)意。
目前我國醫療資源分配不合理，大醫院人滿(mǎn)為患，同時(shí)小醫院卻門(mén)可羅雀。從原衛生部2009年至2011年的衛生統計年鑒可以看出，社區衛生院人均診療人次和床位利用率下降與三級醫院人均診療人次上升的反差，將中國百姓“看大病看小病都往大醫院跑”的現狀表露無(wú)遺。面對這些現實(shí)，優(yōu)化醫療資源配置的呼聲不絕于耳。
復旦大學(xué)衛生發(fā)展戰略研究中心主任郝模教授認為，通過(guò)組建醫聯(lián)體，可以實(shí)現優(yōu)勢互補、資源共享和互惠互利，形成醫療市場(chǎng)中的競爭實(shí)體，全面提高各醫院的影響力、地位、綜合實(shí)力和競爭能力，其潛在利益十分明顯。
醫聯(lián)體中各級醫療機構的功能定位大致可分為：三級醫療機構作為區域內急危重癥和疑難病癥的診療中心，以提供住院服務(wù)、急診服務(wù)和轉診服務(wù)為主。二級醫療機構主要負責轄區內基本醫療服務(wù)及危重急癥患者的搶救。一級醫療衛生機構以維護和促進(jìn)居民健康為主要職責。
“朝陽(yáng)醫院集團成立后，過(guò)去門(mén)診量增長(cháng)都是在7-10%，今年第一季度的門(mén)診量和去年同期相比是沒(méi)有增長(cháng)的，不超過(guò)1%。平均住院率已經(jīng)降到了8天以后，我們醫療效率得到了進(jìn)一步的提高�！北本┦嗅t管局局長(cháng)封國生指出，通過(guò)醫療聯(lián)盟的建設，優(yōu)勢醫療資源能夠得到合理的利用，朝陽(yáng)醫院內常見(jiàn)病、多發(fā)病和看普通門(mén)診病人的比例也在下降。
據悉，朝陽(yáng)醫院去年在北京市醫管局內首先成立了醫療聯(lián)盟，這個(gè)醫療聯(lián)盟有兩家三級醫院，兩家二級醫院，七家社區醫療中心。這些社區醫療中心都保留50-100張的床位，這就為病人在康復、護理，相互之間大醫院和基層醫院的對接。
中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員介紹，美國醫療聯(lián)合體是一個(gè)一體化的醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，主要是上世紀90年代興起。主要目的是提高服務(wù)質(zhì)量，并且促進(jìn)國民健康，關(guān)于這個(gè)目標降低成本，提高質(zhì)量，促進(jìn)健康，在文獻中稱(chēng)為醫療體制的三角，希望三個(gè)目標都能達到。
據悉，美國退伍軍人醫療系統就是一個(gè)典型的醫療聯(lián)合體。美國把過(guò)去分散的退伍軍人醫院經(jīng)過(guò)整合，形成了全國21個(gè)醫療聯(lián)合體，每個(gè)醫療聯(lián)合體將門(mén)診、就診管理，到專(zhuān)科以及到預防都包括在內。美國醫療聯(lián)合體有7-10家醫院，30多個(gè)診所，五到七家長(cháng)期護理機構，10個(gè)至15個(gè)家庭護理中心。
醫聯(lián)體缺乏財政醫保政策支持
醫聯(lián)體集團在全國遍地生花，但國家政策方面對此一直沒(méi)有得到有力的支持。江蘇鎮江市第一人民醫院院長(cháng)朱夫認為，解決好利益問(wèn)題是醫聯(lián)體可持續發(fā)展的關(guān)鍵。解決醫聯(lián)體的利益問(wèn)題，重在回答以下疑問(wèn)：三級醫院的幫扶動(dòng)力何來(lái)？二級醫院的生存空間何在？一級醫院的“蛋糕”是否被搶食？
“優(yōu)質(zhì)資源走向基層的實(shí)際路程當中，我們也碰到了很多政策層面帶來(lái)的問(wèn)題�！睂O曉陽(yáng)告訴記者，醫院辦了四所分院，現在行政部門(mén)來(lái)查，說(shuō)這個(gè)醫生怎么在這個(gè)地方工作，你的職業(yè)地點(diǎn)在那個(gè)地方，你跑到基層醫療機構，你的職業(yè)地點(diǎn)不合法、涉嫌違法行醫，要求醫院整改�！耙覀儾扇×硕帱c(diǎn)執醫，但醫生是輪流去的，操作層面非常復雜�！�
封國生指出，我國每個(gè)醫院都有不同的行政管轄范圍，都有上面的領(lǐng)導來(lái)管這個(gè)醫院。由于行政區域一些管轄，使這些醫院分別隸屬于不同的領(lǐng)導層，所以要整合這個(gè)就比較難�！叭绻⑨t療聯(lián)合體，實(shí)現區域內醫療體系的互動(dòng)，應該打破行政區域方面的界限，財政醫保各個(gè)方面都要給予支持，希望到聯(lián)合體的基層醫院能多報銷(xiāo)�！�
“醫聯(lián)體的建設，醫保不支持等于零�！焙笔∥錆h市第五醫院院長(cháng)張斌舉例說(shuō)，武漢病人第一次入院在三級醫院要交800元門(mén)檻費，社區要交200元的門(mén)檻費，轉到社區還要交200元，老百姓肯定不干了。
他指出，公立醫院在醫聯(lián)體的探索中面對著(zhù)很多的困難，如果物價(jià)、人事、社保不幫助這個(gè)機制的實(shí)現，根本不能實(shí)現小病到社區，大病到醫院。
“要想把這項政策做得好，做得可持續發(fā)展，必要的經(jīng)濟激勵，利益分享是必須的，不要老讓他無(wú)償去干事情，要有相關(guān)的配套政策，有利于這項政策的緩解�！睂O曉陽(yáng)說(shuō)。
集團化的潛在問(wèn)題
記者了解到，目前的醫院集團化改革除了對醫院增加收益有利以及部分解決內部低效問(wèn)題外，也將帶來(lái)潛在問(wèn)題。
一是組建的醫聯(lián)體如不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng )新，往往難以真正推動(dòng)醫院內部運行機制的改革，人浮于事、管理低效的問(wèn)題仍將繼續存在。
二是隨著(zhù)醫聯(lián)體的組建，可能會(huì )進(jìn)一步加劇醫療市場(chǎng)的壟斷狀況，導致醫療服務(wù)的效率下降，醫療服務(wù)質(zhì)量難以滿(mǎn)足群眾的醫療需求，外部評價(jià)壓力也隨之增加。
三是醫聯(lián)體可能更為關(guān)注醫院的經(jīng)營(yíng)和利潤，注重經(jīng)濟收益，而對于協(xié)調解決社會(huì )和衛生關(guān)注的諸如控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)、藥品市場(chǎng)混亂、大型儀器設備過(guò)度設置和利用、服務(wù)態(tài)度不佳等問(wèn)題，缺乏內在利益驅動(dòng)機制和動(dòng)力，對于確保醫保平穩運作和實(shí)施科學(xué)合理的區域衛生規劃等宏觀(guān)問(wèn)題缺乏熱情。
“醫聯(lián)體政府一定不要拉郎配，一定要市場(chǎng)去結，‘自由戀愛(ài)’形成的共同體才有生命力�！北贝笕嗣襻t院院長(cháng)王杉指出，人民醫院過(guò)去5年結盟的那些對象，采取的都是業(yè)務(wù)流上的結盟，合資、并購在現實(shí)情況下都是不靠譜的事情。人民醫院依靠信息技術(shù)、傳遞醫療服務(wù)等方面提供全方位服務(wù)，將全國282家醫療機構聯(lián)系起來(lái)，沒(méi)有出現內部的太多麻煩。
朱恒鵬指出，他個(gè)人并不看好醫聯(lián)體的發(fā)展，醫聯(lián)體的發(fā)展還存在醫院內的體制性的約束�！搬t聯(lián)體要有效地發(fā)揮作用，應該擁有經(jīng)營(yíng)自主權、人事自主權、收入分配自主權。比如，大型醫療設備購置權，薪酬標準設定權，自由招聘權和辭退員工權等。但這些權力醫院都沒(méi)有，現行體制下也很難有�！�