國家新農合政策實(shí)施近十年來(lái)，大大緩解了基層看病難、看病貴難題，但記者近期在黔、湘、贛、蘇等省份采訪(fǎng)時(shí)發(fā)現，新農合政策惠及千千萬(wàn)萬(wàn)農民的同時(shí)，醫療保險金卻被一些騙子盯上，試圖蠶食這塊“蛋糕”，多地頻發(fā)新農合資金詐騙案，凸顯民生資金運行、監管多重難題。
犯罪染指“救命錢(qián)”
近年來(lái)，隨著(zhù)新農合報銷(xiāo)比例不斷提升，報銷(xiāo)手續愈加簡(jiǎn)單，犯罪分子針對新農合的這些特點(diǎn)，不法活動(dòng)日漸猖獗，犯罪團伙收買(mǎi)新型農村合作醫療參合農民，利用虛假的外地住院證明騙取醫保費，合作醫療詐騙案呈現增多的態(tài)勢。
去年7月，貴州省甕安縣公安局破獲一起詐騙案，犯罪嫌疑人鄭某自2008年以來(lái)，在廣東順德購買(mǎi)假住院發(fā)票，讓其親友到甕安縣合醫辦報銷(xiāo)醫療費，多次騙取合作醫療基金共計30余萬(wàn)元。
據甕安縣公安局介紹，犯罪嫌疑人鄭某在甕安加入農村合作醫療，由于其長(cháng)期在廣東務(wù)工、經(jīng)商，同時(shí)在廣東順德也加入社會(huì )醫療保險。2008年，鄭某曾患尿毒癥在廣東省順德市第一人民醫院治療，在住院期間，依法獲得了國家醫療補償金。但在一些不法分子唆使下，她覺(jué)得這是一條生財之道，在廣東順德以每張250元至300元的價(jià)格向他人購買(mǎi)假住院發(fā)票，讓其親友到甕安縣合醫辦報銷(xiāo)醫療費用來(lái)騙取國家醫療補償金，自2008年以來(lái)，多次騙取合作醫療基金共計30余萬(wàn)元。
廣東老板負責開(kāi)具虛假證明，“中間人”負責在廣西等地尋找參合農民，農民直接參與報銷(xiāo)。貴州省丹寨縣合醫局局長(cháng)王英說(shuō)，新農合報銷(xiāo)發(fā)票全國不統一和管理中存在的漏洞，特別是患者縣外、省外就醫行為監管困難，給一些犯罪分子提供了可乘之機。最近縣合醫辦在審核一筆涉及3.9萬(wàn)元就醫費用的報銷(xiāo)事項時(shí)，就發(fā)現了其中的異常。結果經(jīng)過(guò)調查，是廣東一個(gè)詐騙團伙在貴州多縣，通過(guò)造假病歷、假發(fā)票、假費用清單，尋找偏遠地區、沒(méi)有文化的農民群眾虛報冒領(lǐng)。這些犯罪團伙提供的身份證、醫療本都是真實(shí)的，住院證明、費用清單等材料則是偽造的，“由于仿造得很到位，即便新農合辦的工作人員也難辨真偽，這讓套騙分子有恃無(wú)恐�！�
無(wú)獨有偶，2010年以來(lái)，湖南省安化縣農合辦就向司法機關(guān)移送涉嫌利用假發(fā)票騙取新農合醫療保險金案件線(xiàn)索35件，已查實(shí)33人共計報銷(xiāo)外省住院虛假發(fā)票123萬(wàn)元，騙取新農合醫療保險金24萬(wàn)元，其中10人因詐騙罪獲刑。詐騙分子主要以騙取農民醫�？�，購買(mǎi)虛假醫療票證，虛構農戶(hù)在外地治病等手段詐騙新農合醫療保險金。
湖南省安化縣查辦的案件中，涉案人員多為前往外省打工的返鄉農民工。33名涉案人員中，已被判刑的10人均有外出務(wù)工經(jīng)歷。幾年前，陸某利用外出務(wù)工時(shí)的醫保報銷(xiāo)經(jīng)歷，發(fā)現新農合制度中農合辦對到外省就醫票證核實(shí)難的管理漏洞，想出借用參保農民醫�？�、身份證等資料，購買(mǎi)外省假醫藥票證，偽造病歷、住院費用清單、收費收據等資料，騙取新農合醫療保險金的作案方法。2009年1月，他第一次利用女友父親的醫�？▽�(shí)施詐騙得手后，又將作案方法傳授給親友，親友多人效仿，導致該類(lèi)案件數量明顯增多。
各地偵辦新農合詐騙案的辦案人員發(fā)現，這類(lèi)案件作案手段有趨于專(zhuān)業(yè)化態(tài)勢，很多牽涉制售假票證窩點(diǎn)，炮制假發(fā)票、偽造病歷和住院證明等。而農合辦審核人員一般只能通過(guò)醫療從業(yè)經(jīng)驗，從住院清單、藥品詳單與病理治療需要是否相符等方面推斷外省就醫資料真偽，涉案人員正是利用了農合辦對外省發(fā)票真偽核實(shí)難度大的漏洞詐騙。
基金管理漏洞堪憂(yōu)
新農合較高的報銷(xiāo)比例被利欲熏心之徒視為發(fā)財的“富礦”，記者采訪(fǎng)的基層醫療、政法、公安等部門(mén)專(zhuān)家提出，近年來(lái)，套騙新農合資金犯罪已經(jīng)由偶發(fā)性向持續性、團伙性發(fā)展，犯罪地域也呈擴散發(fā)展態(tài)勢。
一些專(zhuān)家提出，當前新農合在四個(gè)方面存在被套取、詐騙的風(fēng)險：未參合人員假借參合人員的證件，參合人員外借自己的證件；村干部利用為本村農民代繳費“參合”后截留的參合卡，套取新農合基金“回籠墊資”；農合經(jīng)辦機構編造、虛報、瞞報、截留、隱匿、轉移、挪用基金；定點(diǎn)醫療機構編造假病歷假處方、將低價(jià)藥品換成高價(jià)藥品、延長(cháng)住院時(shí)間。
據了解，新農合報銷(xiāo)采取了與醫院方確認治療費用、定期公示報銷(xiāo)農戶(hù)信息、反復核查有嫌疑的報銷(xiāo)戶(hù)等多種監管方式，但由于大量外出務(wù)工人員長(cháng)期在異地生活，他們在外省就醫，事先并不告知新農合經(jīng)辦機構，新農合管理部門(mén)很難及時(shí)掌握真實(shí)情況，三重“制度漏洞”導致新農合基金面臨流失風(fēng)險：
一是報銷(xiāo)代辦制度有漏洞。新農合報銷(xiāo)主要分為縣內定點(diǎn)醫療機構就診報銷(xiāo)和縣外醫療機構就診報銷(xiāo)兩大塊，對于縣外就醫報銷(xiāo)，由于一些地方出臺了醫保報銷(xiāo)代辦的便民措施，允許患者委托親友在縣內代為報銷(xiāo)醫保金本為便民措施，卻讓犯罪分子有機可乘。
二是外省票證真偽審核難。記者采訪(fǎng)的一些基層合醫辦負責人提出，目前農合辦對外省就醫醫療保險金報銷(xiāo)的審核主要側重于發(fā)票真實(shí)性的審查，其次是用藥和病種范圍的審查，最后是病人身份的審查。但各地醫院出具的醫療票證不統一、不規范、識別難度大，湖南、廣東的發(fā)票有水印或銀光防偽，票證查證系統比較健全，便于辨別真偽；而江浙地區的票證缺少防偽技術(shù)和專(zhuān)業(yè)驗證渠道，難辨真偽。對病人身份的審查限于形式審查，只要報銷(xiāo)申請人提供參保人員身份證或戶(hù)口簿，只要證件資料齊全沒(méi)有理由不給報銷(xiāo)�！�
三是處罰偏輕難以震懾。有檢察機關(guān)辦案中發(fā)現，多數農民對新農合的意義并不真正了解，甚至部分參保農民在明知涉案人員利用醫�？ㄔp騙的情況下仍然出借。對利用假票證申請醫保報銷(xiāo)行為，農合部門(mén)在當事人申報時(shí)當場(chǎng)發(fā)現，只能不予報銷(xiāo)，無(wú)權對申請人給予任何懲處，也只有在核查中發(fā)現有人利用假發(fā)票騙到醫療保險金才會(huì )報案。由于這類(lèi)行為單筆報銷(xiāo)金額不大，即使被司法機關(guān)處理，所受處罰一般不重，犯罪成本低廉。
“多管齊下”護航惠民政策
一些基層領(lǐng)導、干部提出，新農合參合農民不斷增多，新農合基金越滾越大，在縣域范圍內動(dòng)輒千萬(wàn)至上億元規模，醫療保障水平逐步提高。當前亟須加強和改進(jìn)新農合醫療保險金管理程序，健全完善縣外醫院就診醫保報銷(xiāo)程序管理，規范報銷(xiāo)票證審核流程、完善代辦制度，讓惠民政策“深度惠民”。
改變新農合資金“老子管兒子”的局面。湖南一位財政部門(mén)干部認為，目前各區縣掌控資金的合醫辦很多地方都設在衛生局，在資金使用、監管上存在“老子管兒子”的弊端，建議把資金管理從衛生局剝離出來(lái)成立獨立機構管理，結合審計、監察等機構參與，形成相互制衡。
建立全國性信息系統，發(fā)動(dòng)社會(huì )監督�；鶎咏ㄗh，國家應盡早建立全國醫保管理查詢(xún)信息共享系統，實(shí)現住院票證網(wǎng)絡(luò )查詢(xún)和住院時(shí)間、地點(diǎn)等基本信息查詢(xún)共享，并將醫�？ㄊ褂们闆r記入個(gè)人誠信檔案，直接與醫保報銷(xiāo)額度掛鉤。同時(shí)，統一發(fā)票制作式樣，對舉報騙取新農合資金行為的給予獎勵。此外，要通過(guò)各種宣傳手段強化參合農民的誠信意識和守法意識，讓他們意識到新農合基金是自己的“救命錢(qián)”，提高他們的自我保護和維權意識。
明確農合經(jīng)辦機構級別、配備，完善法律法規。建議政府將各級新農合管理經(jīng)辦機構列入參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位，保障機構辦公用房、用車(chē)和辦公經(jīng)費，推進(jìn)農村網(wǎng)絡(luò )建設，盡快出臺新農合管理法律法規，增設經(jīng)辦機構審核科、財務(wù)科、督查科等，增加人員編制，加強業(yè)務(wù)培訓。
成立省級新農合結算中心，建立科學(xué)穩定的籌資機制。劉嵐認為，新農合省級統籌是方向，建議國家加強頂層設計，成立省級結算中心，統一政策、統一結算，同時(shí)承擔省內(外)跨區直補“新農合一卡通”的資金結算工作、省級定點(diǎn)醫療機構的監管考核、全省新農合業(yè)務(wù)技術(shù)指導和信息系統建設管理等工作�？紤]中西部特別是貧困地區的實(shí)際，探索簡(jiǎn)便、穩定的籌資機制，通過(guò)加大國家投入、不增加農民負擔來(lái)改善新農合保障水平。