馬上就要到重陽(yáng)節了，今天我們來(lái)關(guān)注養老的醫療保障話(huà)題。目前，我國60歲以上的老年人已經(jīng)超過(guò)了1.85億，養老需求逐漸增加，而醫療是養老的一個(gè)核心。那么，老年人如何看病?誰(shuí)來(lái)護理?大額醫療費用該如何解決?城市間的醫保如何互相轉移?央視財經(jīng)頻道主持人沈竹和特約評論員社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬、著(zhù)名財經(jīng)評論張鴻共同評論。

　　醫療保障和護理是養老繞不過(guò)去的坎兒，老年人醫療需求和現行體制漏洞有哪些?醫、護、養一體養老新模式，能否通行?

　　探頭、電腦、監控，這些高科技設備并不是為了安全防護，在這戶(hù)人家里，有著(zhù)特殊的用處。

　　劉成(退休職工)：夜里(父親)他睡覺(jué)了以后，就怕他從床上掉下來(lái)。他不會(huì )下床，就是在床上轉圈，轉轉轉就會(huì )掉下來(lái)。我就坐這兒盯。我(夜里)兩點(diǎn)以前沒(méi)睡過(guò)覺(jué)。

　　五年前，劉成的父親出現了老年癡呆的癥狀。老人吃飯、睡覺(jué)，一舉一動(dòng)都需要有人看護。劉成已經(jīng)50多歲，再過(guò)幾年，他們夫婦倆也要步入老年人的行列了，但他們現在還顧不上去給自己打算。劉成家的情況并不是個(gè)案，我國80歲以上的高齡老人，今天年底將達到2300萬(wàn);中國的老年癡呆癥患者已經(jīng)超過(guò)800萬(wàn);今年老年人口將突破2億大關(guān)，面對龐大的老人群體，針對老年人的一套成熟的醫療服務(wù)體系迫在眉睫。

　　目前，各地也都在探索，沈秋芳是江蘇省鎮江市寶塔路社區衛生服務(wù)中心的一名醫生，近兩年來(lái)，她每天都會(huì )帶著(zhù)一套社區移動(dòng)醫療設備，到社區居民家去上門(mén)隨訪(fǎng)。

　　沈醫生：我們來(lái)給您檢測血壓，做一做隨訪(fǎng)。

　　劉女士：好，謝謝。

　　沈醫生：你今天血壓164、87，稍微高了一點(diǎn)。您就是飲食要清淡一點(diǎn)，不能吃得太咸，藥要按時(shí)吃。

　　上門(mén)隨訪(fǎng)的醫生可以通過(guò)這套移動(dòng)醫療設備，查閱居民的健康檔案，同時(shí)把病人最新的檢查結果上傳到醫院平臺。這樣今后無(wú)論劉女士到當地哪家醫院就診，醫院都能調取出她完整的健康檔案，這就省卻了許多重復檢查，也有利于醫生全面了解病情。

　　今年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，到2020年，全面建成以居家為基礎，社區為依托，機構為支撐，功能完善，規模適度，覆蓋城鄉的養老服務(wù)體系。

　　張鴻：現在有些養老產(chǎn)業(yè)更關(guān)注的是地產(chǎn),而不是養老.

　　(《央視財經(jīng)評論》評論員)

　　我個(gè)人來(lái)講，我擔心的就是從家到醫院這條線(xiàn)。比如我在完全失能之前，應該是在家里的。據那些經(jīng)常出國的同事說(shuō)，在一些發(fā)達國家，你在家里呆著(zhù)其實(shí)和在醫院其實(shí)差不了多少，你打一個(gè)電話(huà)，可能人家就來(lái)了，所以在家呆著(zhù)是安心的。但是目前我在家里呆著(zhù)，可能也沒(méi)有家庭醫生，也沒(méi)有很好的及時(shí)服務(wù)到家里來(lái)�，F在我住的社區有一個(gè)社區醫院，但沒(méi)有完全針對老年人的，因為對于老年病，一些普通醫生也不太知道，也不太善于做這種專(zhuān)業(yè)的護理。那么等我得了大病，我也得去三甲醫院，但是我怎么排隊?這就是一系列的問(wèn)題。

　　其實(shí)就是要建立一個(gè)完善的老年人就醫的體系，不光是醫療體系的完善。老年人就醫是一個(gè)特殊的環(huán)境，但是現在我們經(jīng)常在電視。報紙上能看到廣告，比如養老社區，養老的高端會(huì )所等等。我覺(jué)得我們要回歸到讓老人過(guò)上好的生活最重要，能養好病也是最重要的。而不是要圈多么大的一塊地等等，因為有時(shí)候我隱約覺(jué)得，現在有些養老地產(chǎn)和養老產(chǎn)業(yè)，他更關(guān)注的是地產(chǎn)，是產(chǎn)業(yè)，而且不是養老。

　　醫療是養老的核心之一。那么老年人看病怎么辦?比如我岳父岳母從外地退休了以后，他把自己的醫療關(guān)系轉到了北京的幾家醫院里，我的一些同事的父母也從外地都轉過(guò)來(lái)了。那么你就會(huì )發(fā)現，堅冰一點(diǎn)點(diǎn)地在溶化。包括一個(gè)農村的同事，在國慶節期間，他母親生病了，他就抱怨說(shuō)保障層次不高，對于農村的新農合，農村老年人得了大病的話(huà)確實(shí)是不行的。但是我們也不得不承認，我們的保障層次在一點(diǎn)點(diǎn)地提高。包括現在有的地方也在實(shí)行城鄉一體化的養老醫療的嘗試，就是城市居民和農村、農民之間的差距已經(jīng)在縮小了。

　　朱恒鵬：中國醫療體制的一個(gè)很大弊端是沒(méi)有形成分級診療體制.

　　(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)

　　我們今天中國醫療體制的一個(gè)很大弊端，就是我們沒(méi)有形成一個(gè)分級診療體制�，F在我們不管是普通的門(mén)診，頭疼腦熱的小病，還是糖尿病、高血壓等等這些慢性病，或者是癌癥，這些需要住院的大病，我們都往三甲醫院去。這顯然對大家不方便，特別是對老人。那么分級診療的問(wèn)題，那么老人慢性病的管理，其實(shí)社區、家庭醫生應該能夠承擔絕大部分，他不需要去三甲醫院。那么這樣就涉及到我們必須要把社區、家庭醫生這一塊發(fā)展起來(lái)。如何讓社區有讓老人親人以及老人放心的大夫?這是我們今后醫療的一個(gè)重點(diǎn)，把這一塊做好了，那么三甲醫院的醫療資源病床就能節約出相當一部分來(lái)。在這樣的情況下，我們將來(lái)的真正需要住院的一些大病，也能夠有效緩解。

　　最后一塊，就是養老護理問(wèn)題。就是老人還有一種情況，得了病住院，最后其實(shí)在醫學(xué)上沒(méi)有治療價(jià)值了，但是我們仍然要讓老人有尊嚴的、有質(zhì)量的活著(zhù)，那么這個(gè)時(shí)候的護理問(wèn)題就成了關(guān)鍵問(wèn)題。所以護理院乃至護理保險的發(fā)展，就是讓老人最后這一段時(shí)間有尊嚴的，有質(zhì)量的活下去的關(guān)鍵。

　　再有，老年人的醫療費用很高。在我們國家，一個(gè)很重要的醫療費用實(shí)際上是住院的藥費很高，有些老人有慢性病，比如糖尿病、高血壓的藥費很高。在藥費這方面，我們有些地區的確也有一些新的突破，比如青島醫保做了一個(gè)高質(zhì)藥品的單獨談判，和供應商的直接談判，有的藥價(jià)砍去了近70%，這是一個(gè)很大的降幅。那么，藥品是這樣的，藥品的成本中創(chuàng )新成本很高，但實(shí)際上生產(chǎn)成本很低。如果能夠給一些藥品供應商有保證的市場(chǎng)，他也愿意做出一些價(jià)格讓步，這里面關(guān)鍵的問(wèn)題是有哪些機構有積極性愿意去做這個(gè)工作。

　　耿成亮：只要是青島的參保人 基本可實(shí)現居家養老.

　　(青島市社保局局長(cháng))

　　只要是青島的參保人，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)評定，達到生活不能自理，或者半自理的狀態(tài)，那么我們就根據他的病情做制度安排和服務(wù)對接。有些老人不便于上醫院，在家里邊。只要達到了生活不能自理，或者半自理狀態(tài)的話(huà)，跟醫保定點(diǎn)的社區醫療機構簽約，由醫療機構到家里邊去給他提供護理保險服務(wù)，這就叫居家養老。

　　第二個(gè)版塊就是到機構里邊。到定點(diǎn)的社區醫院來(lái)接受護理保險照料的老人，每天給予60塊錢(qián)的醫療和護理的包干費用。每天60元錢(qián)，一個(gè)月就得1800元，一年就得2萬(wàn)元以上。護理機構在護理老人當中，解決了個(gè)人醫療費用問(wèn)題。特別是臨終關(guān)懷的這些老年人，個(gè)人自付不超過(guò)4%。再有，一些半自理狀態(tài)的，可以到二級或者三級醫院接受醫療專(zhuān)護，在醫院里邊，就是二級醫院，我們給定位于每天由保險基金支付170元錢(qián)。

　　朱恒鵬：青島的做法是打擦邊球,單獨設養老護理險是更長(cháng)久的辦法.

　　(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)

　　青島有一些民辦的養老機構有所發(fā)展，但因為老人的支付能力有限，發(fā)展不起來(lái)。最后他們大膽創(chuàng )新，為這些失能、半失能，身體有病痛的老人設置了一個(gè)居家醫療護理險。在一、二級的醫療機構和養老院，一天按60塊錢(qián)支付護理費。如果是仍然需要住在三級醫院的，一天是按照140塊錢(qián)支付護理費。我去調研的時(shí)候發(fā)現，這對老人幫助很大。青島老人的平均退休金不到1800。那么老人自己拿出大約1500、1600，繳養老院的護理費，然后醫保再給支付1800，這樣老人就能夠安心在養老院養老，而養老院在這3000多塊錢(qián)下，不但能夠彌補所有的成本，還能稍有節余，用于發(fā)展壯大。這成了一個(gè)對老人方便，對養老院也很方便的創(chuàng )新。

　　其實(shí)這種做法，我稱(chēng)之為創(chuàng )新，這是一個(gè)褒義詞。如果要講這是打擦邊球，也有道理。因為按照我們的社會(huì )保險法，醫療保險只能用于治病，不能用于其他。所以如果單純說(shuō)用于護理，這個(gè)可以說(shuō)違法的，大部分需要護理的老人哪兒都有病，失能、半失能老人才需要護理。所以失能、半失能老人去護理院、去養老院，也需要一些醫療服務(wù)，叫醫療護理險，是可以的。應該說(shuō)單獨設一個(gè)養老護理險，應該是更長(cháng)久的一個(gè)辦法。

　　張鴻：青島的做法是在打制度上的擦邊球,但也是一種嘗試.

　　(《央視財經(jīng)評論》評論員)

　　對于青島的做法，我更愿意把它當作一個(gè)制度上的擦邊球。就是你必須得有這樣一個(gè)制度上的安排。要是全國都來(lái)推廣，那制度上就得有安排。因為什么呢?比如說(shuō)我們家老人在北京住院的時(shí)候，護工費用是不給報銷(xiāo)的，但是護工費用很貴，現在大家都知道人工成本很高。那這個(gè)護理費用，到底算不算是醫療費用?是不是應該老年人的醫保里應該掏這個(gè)錢(qián)?當然，青島的做法也算是制度上的嘗試。

　　朱恒鵬：免費醫療是政策的忽悠 天下沒(méi)有免費醫療這回事.

　　(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)

　　天下沒(méi)有免費的午餐。在我們看來(lái)，所有免費醫療往往是政策的忽悠，天下沒(méi)有免費醫療這回事。醫療體制大致可以分成兩大類(lèi)，一類(lèi)是我們交稅，然后政府讓我們到公立醫療機構去看病不需要掏錢(qián)，或者掏很少的一部分，英國的體制大約是類(lèi)似的體制。改革開(kāi)放前中國的城市，解體前的蘇聯(lián)大概是這樣的體制。這樣的體制其實(shí)都撐不下去，而且服務(wù)態(tài)度很差。

　　現在有些被傳為免費醫療，其實(shí)是一種全民醫保體制。是什么意思呢?大家交醫療保險，有些是政府辦的機構，有的是政府允許市場(chǎng)辦的機構，大家都要交了醫療保險以后，到醫療機構去看病，那么醫療機構有公立的，也有民營(yíng)的�？床〉臅r(shí)候，醫療機構還是全額收費的，但這個(gè)費用大頭由醫療保險出，小部分由患者自己掏，這是一種醫療保險體制。這個(gè)體制當然也會(huì )有些弊端，但現在各國這么多年的證明，這個(gè)體制至少有一個(gè)好處，醫療保險機構作為第三方的付費機構，它對于醫療機構有一個(gè)支撐，那么患者在這種體制下。一般實(shí)行全民醫保的國家，醫療機構一般是公私并立的。甚至大多國家是私立醫療機構占多數，那么就是一種競爭的供給市場(chǎng)，這樣患者有選擇醫療機構的權利，你干得好，去得多，掙錢(qián)多，干得不好，去得少，掙錢(qián)就少。當然，這個(gè)體制下的醫療機構也會(huì )有激勵過(guò)度的時(shí)候，他可能通過(guò)提高更高質(zhì)量和技術(shù)的醫療服務(wù)來(lái)吸引患者，而患者自費的額度很小，所以不在乎價(jià)格，而在乎質(zhì)量，浪費設備。這樣就會(huì )導致醫保資金會(huì )出現赤字，這也是各國醫�，F在經(jīng)常會(huì )面臨的一個(gè)問(wèn)題。

　　站在老百姓的角度，總是希望少交錢(qián)，看好病。用最好的設備，最好的技術(shù)，最好的資源。那么站在醫院的角度，當然希望我給你更好的資料，更好的技術(shù)，你要給我更多的錢(qián)，你就會(huì )發(fā)現這個(gè)沖突很大。如果這是一個(gè)我們稱(chēng)之為公共選擇問(wèn)題的話(huà)，那么老百姓就要有一個(gè)清醒的認識，你愿意拿出多大的資源來(lái)用于看病。因為畢竟社會(huì )的資源是有限的�？床〉亩嗔�，用于教育的就少了。所以這個(gè)時(shí)候，社會(huì )愿意拿出GDP的10%來(lái)看病，那么教育可能就要少點(diǎn)兒。

　　張鴻：我們首先要知道我們醫保的錢(qián)是多少?夠干什么事?

　　(《央視財經(jīng)評論》評論員)

　　那個(gè)包袱是什么包袱?是錢(qián)的包袱。就是我們不管用哪種辦法，其實(shí)到最后你要涉及的是錢(qián)，就是你選擇的哪一種辦法，你首先要知道你的錢(qián)夠干什么?我覺(jué)得我們首先要知道我們的錢(qián)是多少?我們的錢(qián)夠干什么事?

　　關(guān)于青島的做法，其實(shí)我們要允許一些制度上的突破，或者是試點(diǎn)，包括一些制度的改變。在這種體制下，我們制度需要一些改變。比如說(shuō)我認識一個(gè)朋友在北京，他就是做那種連鎖的養老服務(wù)，在社區里租幾個(gè)房子，這個(gè)社區的老人就可以到他那兒去接受專(zhuān)業(yè)的護理，但問(wèn)題是政府在給補貼的時(shí)候，怎么來(lái)核定他應該給多少錢(qián)?他是一個(gè)民辦的、小的、剛剛創(chuàng )業(yè)的一個(gè)機構，這個(gè)時(shí)候他沒(méi)有任何評估，這個(gè)評估可能是衛生部門(mén)來(lái)做。

　　朱恒鵬：老人會(huì )遭遇民營(yíng)機構不能報銷(xiāo)醫療費用的尷尬.

　　(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)

　　國際上，一般隨著(zhù)市場(chǎng)出現需求會(huì )有一個(gè)新的創(chuàng )新，那么政府再會(huì )去跟上。我們過(guò)去存在一個(gè)問(wèn)題，就是一些民間創(chuàng )新的，政府可能不認可。比如我的確看過(guò)一家北京的民間機構做得非常好，老人很滿(mǎn)意，但他的診所不能報銷(xiāo)。這樣對于老人來(lái)說(shuō)，就很尷尬，所以這也成了他發(fā)展的一個(gè)困境。但是最近，國務(wù)院出臺了一個(gè)關(guān)于促進(jìn)養老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)里面明確提出來(lái)，第一就是鼓勵民辦醫療養老機構，公辦民營(yíng)，或者甚至民營(yíng)公助……