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| 趙乃育/繪 |
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“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢(qián)救兒”……因保障缺位而無(wú)法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動(dòng)公眾的神經(jīng)。
大病是公眾醫療擔憂(yōu)的重頭，如果沒(méi)有“外援”，醫治大病的巨額醫療費用很可能壓垮一個(gè)普通家庭。2012年8月，六部委聯(lián)合出臺《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》以來(lái)，當前各地大病保險試點(diǎn)進(jìn)展總體有序，實(shí)現了群眾減負擔、政府提效率、醫院降風(fēng)險的三方利好。11月20日，重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法》，今年1月1日起，城鄉居民醫保參保人員可享受大病保險待遇，全年最高可補償20萬(wàn)元。但一些地區、政府部門(mén)對推進(jìn)大病保險仍有種種疑慮，加之現行醫保制度存在的城鄉分割、三保分立(城鎮職工基本醫保、城鎮居民醫保、新農合)等狀況，有的地方在實(shí)施政策啟動(dòng)之初就出現與國家指導意見(jiàn)不一致，存在“跑偏”傾向。
多位專(zhuān)家建議，各級政府相關(guān)部門(mén)應統一思想，打破部門(mén)利益的狹隘觀(guān)念，積極推動(dòng)城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，促進(jìn)大病保險事業(yè)健康可持續發(fā)展。
“等不起”的大病醫保
截至10月底，全國已有23個(gè)省區啟動(dòng)城鄉居民大病保險工作，共有9家保險公司開(kāi)展了相關(guān)業(yè)務(wù)，2.1億群眾可從中受益。但是，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫保的實(shí)施，釀成了一起起悲劇。
日前，一對貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷，搶救了一個(gè)月仍未好轉。家里的錢(qián)花光后，為了救兒子的命，年輕的父親竟然拿著(zhù)菜刀和扳手去搶銀行。
今年7月31日，一位3個(gè)月大的膽道閉鎖患兒被家長(cháng)丟在了上海仁濟醫院的便池旁，希望醫院能給孩子做手術(shù)�！跋襁@樣的案例去年我們就接到了603份，分布在全國各地，包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類(lèi)病種�！敝腥A少年兒童慈善救助基金會(huì )天使媽媽基金辦公室邱莉莉說(shuō)。
這再次引起公眾對居民大病保險的關(guān)注。去年8月，發(fā)改委、原衛生部、財政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導意見(jiàn)》后，部分地區陸續出臺推行居民大病保險的“時(shí)間表”和“路線(xiàn)圖”，多省區依照“收支平衡、保本微利”原則，加大投入并因地制宜采取政府委托購買(mǎi)服務(wù)的方法，支持商業(yè)保險機構承接大病保險。在不增加群眾繳費負擔情況下，利用市場(chǎng)機制放大基本醫�；鸨Ｕ闲в�。
國家衛生和計劃生育委員會(huì )體制改革司(國務(wù)院醫改辦)副司長(cháng)姚建紅介紹，盡管總體上大病保險工作進(jìn)展順利，但各地不平衡狀況比較突出。據了解，河北等16個(gè)省(區)要求2013年在部分地區開(kāi)展城鄉居民大病保險試點(diǎn)工作，在2014年或2015年全面推開(kāi)；遼寧等7個(gè)省(區)已要求在全省推開(kāi)大病保險工作。
11月20日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法》。根據辦法，今年1月1日起，城鄉居民醫保參保人員可享受大病保險待遇。按照起付標準不同，報銷(xiāo)將分三段累進(jìn)補償，報銷(xiāo)比例分別為40%、50%、60%，全年最高可補償20萬(wàn)元。
數據顯示，2010年我國城鄉醫療救助支出總量為133億元，其中城市醫療救助支出超過(guò)49億元，平均每人每次僅獲得257.7元；農村醫療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元。對數目巨大的醫療費用而言，有限的醫療救助過(guò)于微薄，如果沒(méi)有基本醫保、大病保險等前端制度的銜接，醫療救助只能是“杯水車(chē)薪”。
地方執行政策出現“拉偏車(chē)”
當前各地大病保險試點(diǎn)進(jìn)展總體有序，但一些地區、政府部門(mén)對推進(jìn)大病保險仍有種種疑慮，加之現行醫保制度存在的城鄉分割、三保分立(城鎮職工基本醫保、城鎮居民醫保、新農合)等狀況，有的地方在實(shí)施政策啟動(dòng)之初就出現與國家指導意見(jiàn)不一致，存在“跑偏”傾向。
從推進(jìn)現狀來(lái)看，一些地區與六部委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》)主要存在三方面不一致：
統籌層次不一致�！督�(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)發(fā)現，大部分省份采取市級統籌，僅有吉林、西藏、甘肅、青海實(shí)行省級統籌。但《指導意見(jiàn)》要求“可以市(地)級統籌，也可以探索全省(區、市)統一政策，統一組織實(shí)施”�！耙钥h為統籌單位就突破了六部委文件的底線(xiàn)。根據保險的大數法則，一旦統籌單位過(guò)低，風(fēng)險就難以分散轉移，不利于大病保險發(fā)揮作用�！睂ν饨�(jīng)貿大學(xué)保險學(xué)院博士王琬說(shuō)。
承辦主體不一致�！吨笇б庖�(jiàn)》明確城鄉居民大病保險的承辦方式為向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險，但在實(shí)際操作中并非如此。比如東北某省提出，城鄉居民大病保險將由醫保機構承辦，而參合農民大病保險則采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)服務(wù)的方式。
信息銜接不一致�！吨笇б庖�(jiàn)》規定，必要的信息交換和數據共享對完善大病保險的服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續至關(guān)重要。實(shí)際上，部分地區醫療機構、醫保機構信息系統建設嚴重滯后，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保信息系統標準不一，信息資源難以聯(lián)通。保險公司承辦當地大病保險后，為滿(mǎn)足實(shí)時(shí)監控醫療行為、即時(shí)結算醫療費用等需要，必須投入巨大的人力、物力進(jìn)行信息系統改造和整合。還有一些地方甚至對保險公司使用相關(guān)信息數據采取抵觸態(tài)度。
據介紹，保險公司投標時(shí)應依據發(fā)病概率、醫療費用、人口規模等綜合因素做出科學(xué)測算，但是很多保險公司為了搶占市場(chǎng)，竟然“拍腦門(mén)”定價(jià)。惡性競爭使得一些經(jīng)驗豐富的專(zhuān)業(yè)健康險公司無(wú)法中標。
利益藩籬加劇紙上談“病”
大病保險引入商業(yè)保險機構承辦，打破了現行醫保運作機制和模式，記者聽(tīng)到一些地方政府及相關(guān)部門(mén)對于大病保險的種種疑慮，很多工作還僅僅停留在紙面上。
一些專(zhuān)家認為，在政府自己辦還是引入商業(yè)保險的問(wèn)題上，《指導意見(jiàn)》明確是“政府主導，專(zhuān)業(yè)運作”，但一些地方對商業(yè)保險機構進(jìn)入大病保險的認識存在誤區。
《指導意見(jiàn)》提出，“從城鎮居民醫�；�、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。但一些基層政府卻認為，用社會(huì )醫療保險基金購買(mǎi)商業(yè)保險，是一種依靠行政力量強制購買(mǎi)商業(yè)保險的行為，甚至認為是“挪用了基金”。
有主管部門(mén)、商業(yè)保險公司反映，大病保險從中央到地方的推進(jìn)力度“層層遞減”，越往下政府主導的色彩越濃，保險公司、監管機構發(fā)揮作用的空間也越小。一名保險業(yè)人士坦言，大病保險的推行中，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞，“政府部門(mén)自己割自己的‘肉’確實(shí)很難”。
在采訪(fǎng)中，一位大型保險公司負責人也向《經(jīng)濟參考報》記者“倒苦水”，“六部委出臺大病保險意見(jiàn)已經(jīng)一年多，但一些省份沒(méi)有制定本地區大病實(shí)施方案，個(gè)別省份甚至表態(tài)不想開(kāi)展。一些地方政府領(lǐng)導明確說(shuō)‘不需要、不開(kāi)展’�！薄�
中國保監會(huì )人身保險監管部副主任袁序成分析，進(jìn)展緩慢的原因主要有兩點(diǎn)：一是城鄉居民大病保險是一個(gè)新生事物，在國際上沒(méi)有先例，政府購買(mǎi)商業(yè)保險機構大病保險服務(wù)在大多數地區還沒(méi)有成熟經(jīng)驗，地方政府對工作推進(jìn)比較謹慎；二是由于目前新一輪機構改革尚未完成，大病保險相關(guān)主管部門(mén)職能調整仍未最終明確，影響了大病保險試點(diǎn)的進(jìn)度。
制度“碎片化”恐積重難返
各界人士反映，在執行伊始，醫保制度的城鄉分割、三保分立等問(wèn)題已經(jīng)影響到大病保險，加之各地推進(jìn)程度、統籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現象，大病醫保的“碎片化”初現端倪，與城鄉醫療保障的一體化目標極不相符。
北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院院長(cháng)孫祁祥說(shuō)，大病保險引入商業(yè)保險機構運作旨在減輕群眾負擔、嚴控醫療費用、實(shí)現“管辦分離”，從而倒逼醫改進(jìn)程，推動(dòng)政府職能轉變，但一旦“帶病成長(cháng)”，就難以起到應有作用，反而可能變成又一“頑疾”。
王琬告訴《經(jīng)濟參考報》記者，“六部委下達的文件雖明確了各省從實(shí)際情況出發(fā)，但當前省與省之間、省內各地市之間制度設計都存在差別，城鄉之間又存在二元失衡，制度碎片化導致社會(huì )公平性、城鄉一致性難以體現，可能誘發(fā)新的社會(huì )問(wèn)題，長(cháng)期固化恐積重難返�！�
業(yè)內人士普遍認為，破解醫保制度碎片化，實(shí)現城鄉醫保一體化的真正難點(diǎn)在于各政府部門(mén)之間的利益博弈，特別是由于地區經(jīng)濟發(fā)展不均衡引起的醫保轉入地和轉出地之間的收支差異。中央和各級政府相關(guān)部門(mén)應統一思想，打破部門(mén)利益的狹隘觀(guān)念，積極推動(dòng)城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時(shí)炸彈’”。