大病保險推行以來(lái)，商業(yè)保險機構紛紛參與競標，積累了一定的操作經(jīng)驗，為持續擴大保障范圍、提升服務(wù)質(zhì)量打下了良好基礎。商業(yè)保險公司普遍看好大病保險發(fā)展前景，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面進(jìn)一步完善制度設計，著(zhù)力消除大病保險領(lǐng)域的“隱形門(mén)檻”。但是，三大困惑對有意參與大病保險的商業(yè)保險公司來(lái)說(shuō)仍然待解。
發(fā)揮作用像“鯰魚(yú)”還是“咸魚(yú)”？
據中國保險監督管理委員會(huì )統計，今年上半年，9家保險公司在20個(gè)省84個(gè)統籌地區承辦大病保險，覆蓋2.1億人，保費收入44億元，其中中國人壽、人保財險和人保健康3家公司占90%的業(yè)務(wù)量。
六部委文件要求：遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。但一些地方?jīng)]有按要求建立或完善對超額結余及政策性虧損相應的動(dòng)態(tài)調整機制，保險公司“賠本賺吆喝”難以長(cháng)久。
商業(yè)保險公司反映，有些地方在大病保險招投標時(shí)過(guò)于注重報價(jià)而忽視綜合服務(wù)、理賠能力，出現壓低報價(jià)、盲目降低起付線(xiàn)、提高甚至不設封頂線(xiàn)的現象。商業(yè)保險公司認為，招投標不切實(shí)際、政企對接不通暢等障礙難以推動(dòng)大病保險的良性發(fā)展。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣東省分公司國際保險部陳小躍認為，大病保險的價(jià)格是在對商業(yè)保險機構的招標中形成的，若價(jià)格過(guò)低，保險公司就容易出現虧損，降低經(jīng)營(yíng)的可持續性。若價(jià)格過(guò)高，企業(yè)利潤就會(huì )橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會(huì )放松改進(jìn)服務(wù)和管理的動(dòng)力。
“大病治療費用高、盈利率制定偏低，而且沒(méi)有建立公平的風(fēng)險調節機制，這‘一高一低’就嚴重擠壓了保險公司的生存空間，非但發(fā)揮不了‘鯰魚(yú)效應’，還有可能變成當做擺設的‘咸魚(yú)’�！标�(yáng)光人壽保險股份有限公司助理總裁龔剛坦言。
角色定位是“幫手”還是“接手”？
盡管相關(guān)文件要求商業(yè)保險公司加強與城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，但現實(shí)情況是，受困于現行管理體制，公益性的基本醫療保險與商業(yè)化的大病保險模式之間的銜接遇到諸多難題。
商業(yè)保險公司反映較為突出的是，公司、政府、醫院三方在責、權、利上明顯不對等，由此產(chǎn)生角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險的“幫手”，還是政府甩掉群眾高額醫療費用“包袱”的“接手”。
龔剛說(shuō)，在大病保險運營(yíng)過(guò)程中，一些地方僅僅想把“包袱”留給保險公司，使他們面臨繳納巨額保證金、數據不共享、風(fēng)險調節機制不健全等苛刻條件。
《經(jīng)濟參考報》記者了解到，一些地方大病保險方案聲稱(chēng)沒(méi)有既往數據，或是不愿意提供、不能準確提供。部分地區對大病保險市場(chǎng)準入設置很高門(mén)檻，有些地方對大病保險籌資標準、保險公司經(jīng)營(yíng)成本和盈余的設定偏低甚至苛刻，難以覆蓋保險公司經(jīng)營(yíng)成本。
中國人壽青海省分公司健康保險部總經(jīng)理史紹文介紹，目前保險公司與政府醫保管理部門(mén)之間銜接難最突出的是基礎數據連接問(wèn)題，由于受到部門(mén)利益影響，在推行“一站式”即時(shí)結報服務(wù)過(guò)程中，醫院和醫保部門(mén)總是找種種理由不允許商業(yè)保險公司與自己的系統聯(lián)網(wǎng)。
由于銜接渠道不通暢，醫療事件監控存在缺位也是大病保險推進(jìn)緩慢的硬傷之一。陳小躍說(shuō)，長(cháng)久以來(lái)，醫療服務(wù)與保險服務(wù)是一個(gè)相對獨立的過(guò)程，保險公司游離于就醫事件的整個(gè)核心過(guò)程之外，這就產(chǎn)生了費用監控的“盲區”，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險不言而喻。
醫改“敲門(mén)磚”還是“絆腳石”？
保險業(yè)界認為，按照“保本微利”原則，各個(gè)保險公司對于初期出現虧損有準備，但也希望有一個(gè)保底機制。同時(shí)，政府更應消除對待商業(yè)保險公司的種種壁壘，共同打造推進(jìn)醫改的“敲門(mén)磚”，而非“絆腳石”。
專(zhuān)家認為，從保險行業(yè)自身看，還存在人才準備不足，基礎數據缺失，部分公司抓保費為主、存在惡性競爭等問(wèn)題。一些保險公司不能滿(mǎn)足社保部門(mén)關(guān)于簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補充保費的征收、醫療服務(wù)及監管、補充保險醫療賠款發(fā)放的“一站式”服務(wù)，這都影響大病保險的推進(jìn)。
在大病保險招標中，有的地方政府并沒(méi)有合理劃定價(jià)格浮動(dòng)限閾，以往商業(yè)保險招標過(guò)程中常見(jiàn)的“價(jià)優(yōu)者得”的潛規則復制在大病保險招投標中，導致在市場(chǎng)化中出現壓價(jià)抬價(jià)投標的惡性競爭。
“一些效益不好、經(jīng)營(yíng)管理不科學(xué)的商業(yè)保險機構采取價(jià)格戰，造成‘劣幣逐驅良幣’，會(huì )導致保險公司入不敷出，出現拒賠行為�！敝袊ｋU學(xué)會(huì )負責人姚慶海認為，這種情況下，商業(yè)保險公司難以起到醫改“敲門(mén)磚”的作用。