日前，國家衛生與計劃生育委員會(huì )發(fā)布國務(wù)院醫改辦《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作的通知》。這個(gè)通知指出，尚未開(kāi)展城鄉居民大病保險試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底以前啟動(dòng)試點(diǎn)的工作。那么，大病保險馬上要大規模的試點(diǎn)會(huì )對我們的就醫帶來(lái)怎樣的變化?馬上試點(diǎn)的大病保險如何才能夠惠及更多百姓?央視財經(jīng)頻道主持人沈竹和特約評論員清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏、著(zhù)名財經(jīng)評論員張鴻共同評論。
大病醫保，6月底前全面試點(diǎn)，硬性時(shí)間表倒逼各地加速推進(jìn)。城鄉全覆蓋，還需解決哪些難題?
大病保險其實(shí)就是對城鎮居民醫保和新農合參保人的二次報銷(xiāo)。
今年1月初，北京市發(fā)布《本市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》，正式啟動(dòng)大病保險制度�！掇k法》規定，基本醫保報銷(xiāo)后，個(gè)人負擔超過(guò)上年居民平均收入的費用5萬(wàn)元以?xún)葓?0%，5萬(wàn)元以上報60%。和部分試點(diǎn)城市相似，北京市的方案也采取了報銷(xiāo)上不封頂的原則，也有一些城市采取了封頂報銷(xiāo)的政策，以貴州省貴陽(yáng)市為例，貴陽(yáng)最近宣布將啟動(dòng)城鎮居民大病醫療保險二次報銷(xiāo)工作，對參保人年度累計負擔的合規醫療費用，超過(guò)大病醫保起伏線(xiàn)標準的，給予再次報銷(xiāo)，年度報銷(xiāo)封頂線(xiàn)為12萬(wàn)元，同時(shí)大病將不受病種限制。
2月8日，國務(wù)院醫改辦發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作的通知》，強調尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。據相關(guān)數據統計顯示，截至2013年底，我國已有超過(guò)20個(gè)省份出臺大病保險實(shí)施方案，確定了120個(gè)試點(diǎn)城市，目前大病醫保制度在全國惠及人群已經(jīng)超過(guò)2億人。國務(wù)院醫改辦還要求，各地醫改辦需盡快會(huì )同有關(guān)部門(mén)，加大對合規醫療費用界定，提成統籌層次，完善籌資機制等重大問(wèn)題的研究力度，及時(shí)完善相關(guān)政策，健全大病保險制度。
楊燕綏：大病應該有目錄 超過(guò)封頂線(xiàn)后也應設置一個(gè)目錄
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
我們的理解就是，醫療難度大、周期長(cháng)，它相應的成本高，這樣應該算大病，但真正到病種，專(zhuān)家鑒定還得有個(gè)共識。
我們的居民醫療保險從2006年才開(kāi)始，現在才幾年。在第一個(gè)階段，整個(gè)醫療保險基金的監控能力還是有限的，人們對什么叫“合理醫療”還沒(méi)有一個(gè)合理的共識，所以這時(shí)候肯定還有“過(guò)度醫療”等情況存在。在這種情況下，為了限制就搞了一個(gè)醫�；饒箐N(xiāo)的封頂線(xiàn)，不管城鎮職工，還是居民都有一個(gè)封頂線(xiàn)。這個(gè)封頂線(xiàn)實(shí)際上設在這里，是為了保證醫�；鹱陨淼钠胶�。
比如北京居民是17萬(wàn)封頂了，職工是30萬(wàn)，我就封頂了，但是一封頂以后，確實(shí)有一些超過(guò)封頂線(xiàn)的，然后又超過(guò)他個(gè)人收入相當大一比例，這就會(huì )造成因病貧困的。什么叫“大病”?這個(gè)病種應該有個(gè)目錄，我們還需要逐步達成共識，這個(gè)共識在沒(méi)有的情況下，超過(guò)封頂線(xiàn)就有風(fēng)險了，那么又超過(guò)它收入一定比例，那這個(gè)風(fēng)險怎么辦?就暫時(shí)把它視為是大病。這個(gè)大病應該有個(gè)目錄，在超過(guò)封頂線(xiàn)以后，也是有一個(gè)目錄的，如果在這個(gè)目錄內，就應該享受二次報銷(xiāo)。
張鴻：大病保險其實(shí)就是在“筑牢群眾看病就醫的網(wǎng)底”
(《央視財經(jīng)評論》評論員)
現在這個(gè)大病保險，有130個(gè)城市已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)了。按照試點(diǎn)的，基本上都不按病種，基本上都是按花銷(xiāo)，就是說(shuō)你花得多了，那么什么叫花得多了?就是你第一次報銷(xiāo)結合以后，還需要你掏的錢(qián)里邊，超過(guò)了當地比如城鎮是居民可支配收入，年收入的平均標準，農村超過(guò)了一年的收入，如果超過(guò)了那個(gè)標準就算是大病，你就可以再按比例來(lái)報。
這個(gè)通知里面有一句話(huà)，叫“筑牢群眾看病就醫的網(wǎng)底”，其實(shí)它是個(gè)筑底。中國的醫療保險其實(shí)分很多軌，這里邊的保障層次最低是兩個(gè)軌，一個(gè)是城鎮居民的醫療保險，一個(gè)是新農合，就是農民，他們的收入低，所以他們特別容易因為一個(gè)大病就返貧了、就致貧了的一個(gè)群體，所以其實(shí)是給他們一次再報銷(xiāo)的機會(huì )，就基本醫療報銷(xiāo)完了以后，剩下的這部分我再買(mǎi)個(gè)商業(yè)的醫療險、大病險，然后再給你報一回。
楊燕綏：大病保險降低患者的經(jīng)濟風(fēng)險
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
因為我們城鄉居民的醫療保險還沒(méi)有建立居民的正常繳費機制，因為中國現在對居民的收入還沒(méi)有一個(gè)管理的社會(huì )檔案，這些制度都沒(méi)有，所以我們基本上是從10塊錢(qián)到30、40，有的地方交100塊，居民的繳費就是一個(gè)定額繳費。
現在隨著(zhù)居民醫療保險籌資的增長(cháng)，這部分都是政府在增加，政府一開(kāi)始是180，后來(lái)240，現在有的地方都到1000了，所以增加在居民定額以上這部分都是政府在出錢(qián)，所以現在政府等于用這筆錢(qián)先買(mǎi)一個(gè)基本醫療保險，先打造了一個(gè)基本醫療保險制度，然后這個(gè)基本醫療保險，由于經(jīng)辦機構對它的風(fēng)險控制能力還沒(méi)有把握，這時(shí)候它搞一封頂線(xiàn)，這個(gè)封頂線(xiàn)把大額的給排除了，又出現了他們可能貧困，那么財政就做了一個(gè)優(yōu)選。我還是這筆錢(qián)，我從這筆錢(qián)里拿出5%來(lái)，我再委托第二個(gè)保險人，等于是前面的錢(qián)是弄了一個(gè)社會(huì )保險，一個(gè)分擔者，然后我再拿出5%來(lái)搞第二個(gè)，這第二個(gè)就不能再用社保了，就搞一商保，要全國能有網(wǎng)絡(luò )覆蓋的，審核能力比較強的，愿意能承擔這樣責任的，我給他一點(diǎn)免稅待遇，讓他給我把這險種做起來(lái)，所以等于財政用不斷增加的這筆費用，委托了兩個(gè)報銷(xiāo)者，一個(gè)搞第一次報銷(xiāo)，一個(gè)搞第二次報銷(xiāo)，就把封頂線(xiàn)以上第二次面臨著(zhù)成本的這些人，幫助他們覆蓋了60%。
顯然沒(méi)試點(diǎn)的城市，到了封頂線(xiàn)以上那部分花銷(xiāo)就得自己承擔了，這個(gè)家庭有的承受能力，承受不了，真的因病就陷入貧困。所有的城鄉居民的醫療保險都有一個(gè)第二個(gè)報銷(xiāo)者，封頂線(xiàn)以上那部分都有一個(gè)第二個(gè)承擔者，而且很多地方是不封頂的。比如說(shuō)像北京，對居民來(lái)講是基本醫療保險17萬(wàn)封頂，結果你實(shí)際費用是27萬(wàn)，你不又多出10萬(wàn)。如果你是個(gè)沒(méi)收入的人，那這10萬(wàn)，就整個(gè)6萬(wàn)就有保險公司給你報銷(xiāo)了，最后你支付4萬(wàn)就可以了，等于說(shuō)你的經(jīng)濟風(fēng)險降低了。
張鴻：等于是保險公司來(lái)給患者出二次報銷(xiāo)的錢(qián)
(《央視財經(jīng)評論》評論員)
結構上來(lái)說(shuō)應該是沒(méi)問(wèn)題的，現在我們的醫�；�，無(wú)論是城鎮居民還是新農合，都是個(gè)人交的份額要少一些，政府補貼的份額要大一些，然后用這一筆錢(qián)里邊的一部分，比如說(shuō)有的地方是5%，有的地方是10%，把這個(gè)又弄出一個(gè)小的基金，用這個(gè)基金去干什么?等于是醫�；鹑ハ蚴袌�(chǎng)購買(mǎi)了一個(gè)服務(wù)，買(mǎi)了保險公司的一個(gè)大病險，所以接下來(lái)這個(gè)錢(qián)，它最初的結構沒(méi)有改變，但是他購買(mǎi)了一個(gè)商業(yè)險以后，保險公司來(lái)給你出二次報銷(xiāo)的錢(qián)。
其實(shí)這個(gè)就等于是，建議政府又從商業(yè)里邊買(mǎi)了一份險。因為北京是上個(gè)月等于剛開(kāi)始實(shí)施，上個(gè)月我看《京華時(shí)報》的一個(gè)報道，它舉了一個(gè)例子，一個(gè)小伙子去年是40萬(wàn)的白血病，花了40萬(wàn)，然后因為封頂了，他是城鎮居民沒(méi)有工作，封頂17萬(wàn)，就只能給他報17萬(wàn)的70%，等于只能報11萬(wàn)多，不到12萬(wàn)。因為今年1月1號就開(kāi)始實(shí)行了這個(gè)，北京就可以了，然后他剩下的二次保險里邊又能報14萬(wàn)，這樣他自己其實(shí)就掏了14萬(wàn)左右，因為他是城鎮居民，他沒(méi)有工作，所以14萬(wàn)對他來(lái)說(shuō)其實(shí)也是一個(gè)不小的分擔。就是說(shuō)，它要減掉年均的城鎮可支配收入，然后它是分級累進(jìn)的，5萬(wàn)以下報50%，5萬(wàn)以上報60%。剩下的里邊超出5萬(wàn)以?xún)鹊膱?0%，超出5萬(wàn)以上的報60%。就是說(shuō)哪怕你花了300萬(wàn)，也是給你報60%。
楊燕綏：大病保險 主要是財政來(lái)出保費
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
首先說(shuō)搞大病醫療保險，那么誰(shuí)來(lái)出這個(gè)保費?從目前看，主要是財政，但是財政的資金永遠是有政治約束的，用于福利支出，它占財政支出的比例，永遠是有一個(gè)比例的，這不是無(wú)窮盡的。財政把所有錢(qián)都拿去搞醫療是不可能的，所以它總是一個(gè)限度，從目前是這樣。
再有，二次報銷(xiāo)的資金要收支平衡，保險公司把錢(qián)收進(jìn)來(lái)了。最后它要精算，它要平衡，這個(gè)項目因為跟政府合作，所以它可以免稅，但是它有成本，它還是股東的利潤，所以它得收支平衡，收支平衡是保險公司來(lái)兜底。所以保險公司只能做基本醫療保險上邊的一點(diǎn)補充，它不可能來(lái)做基本醫療保險，這是一個(gè)很好的結構。
張鴻：不同的保險公司會(huì )有不同的測算 大的保險公司統籌能力更強
(《央視財經(jīng)評論》評論員)
保險公司經(jīng)過(guò)測算的話(huà)，為什么有些地方試點(diǎn)會(huì )有封頂，有些試點(diǎn)是沒(méi)有封頂?有些地方是按病種來(lái)，因為不同的保險公司會(huì )給你不同的測算，尤其是不同保險公司，它在全國的統籌能力是不一樣的，大的保險公司可能統籌能力更強。
保險公司最后是靠大樹(shù)法則，它基數越大，到最后它能保的保障就越高，所以這就是為什么，我們在這個(gè)政策里邊，就是《通知》里邊說(shuō)，希望保險公司起碼在這一塊能夠提高的我們統籌的層次。
此外，從某種角度來(lái)說(shuō)，我們是不是可以說(shuō)，當我們開(kāi)始購買(mǎi)市場(chǎng)服務(wù)的時(shí)候，這些保險公司在某種程度上是可以起到約束作用的。
楊燕綏：醫�；鹉軒蛥⒈；颊叻謸�(jīng)濟風(fēng)險 同時(shí)也能約束醫生的道德風(fēng)險
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
保險公司做這件事，最終能不能做下去，能不能讓大病患者滿(mǎn)意，然后政府也滿(mǎn)意，保險公司最后也能平衡，真正讓大病的家庭，用他們有限的資金、醫�；鹉軌蛸I(mǎi)到一個(gè)合理的服務(wù)。最終可能還不是僅僅是錢(qián)，買(mǎi)單者越來(lái)越多，這個(gè)問(wèn)題就能解決。我覺(jué)得這里有一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，看病不僅是錢(qián)的問(wèn)題，不一定是錢(qián)多就能看好病，解鈴還得系鈴人，醫生最知道怎么用有限的資金給提供合理的醫療服務(wù)，所以我們建立醫�；�。
醫�；鹩袃蓚�(gè)功能，第一個(gè)功能是幫參�；颊叻謸�(jīng)濟風(fēng)險，它更主要的第二個(gè)功能，作為一個(gè)團購方、第三方、約束方，來(lái)約束醫生的道德風(fēng)險，不搞大處方、過(guò)度醫療，來(lái)約束參保人的風(fēng)險，不要去欺騙、欺詐醫�；�。有的跟醫生合作以后，一天開(kāi)出十斤阿膠，出門(mén)就賣(mài)了，這就是欺詐醫�；�。
無(wú)論是財政拿錢(qián)、企業(yè)拿錢(qián)，我們個(gè)人拿錢(qián)，無(wú)論做基本醫療保險，還是做商業(yè)保險，只要叫“保險”就形成了一個(gè)團購第三方，都面臨一個(gè)問(wèn)題“抑制醫患道德風(fēng)險”，用有限的錢(qián)去買(mǎi)合理的服務(wù)，但是這個(gè)怎么辦?這就需要我們的醫�；鸬慕�(jīng)辦機構、醫院、醫生，還有患者達成共識。
楊燕綏：醫保制度最后要走向抑制醫患道德風(fēng)險
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
《社會(huì )保險法》里說(shuō)到了，合理醫療服務(wù)，你不能買(mǎi)單者越多，然后處方就越來(lái)越大。我覺(jué)得到大病醫療保險再做完以后，中國醫療保險發(fā)展的第一個(gè)階段就到這了，就分擔患者經(jīng)濟風(fēng)險，用報銷(xiāo)比例，什么多一個(gè)買(mǎi)單者，就走到這，功能也就這樣了。想使醫保制度繼續平衡下去，能夠持續發(fā)展，用有限的資金，然后能夠中長(cháng)期平衡，最后要走向抑制醫患道德風(fēng)險，這是我們下一步的挑戰。
朱恒鵬：把好大病保障的范圍 大病醫保的口子不能開(kāi)得太大
(中國社科院公共政策研究中心主任 《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
關(guān)于大病保障的范圍，最好還是選擇對人民群眾特別是對弱勢階層，一旦發(fā)病了，造成重大影響的，就是因病致貧這樣的疾病，最好才納入大病醫保，不要大病醫保的口子開(kāi)得太大。在付費方式上再下一些功夫，醫保部門(mén)，不管是醫保局還是醫保中心的來(lái)具體經(jīng)辦的，基本醫保這里面要有個(gè)很好的銜接機制，如果基本醫保的付費方式做得較好，資金花得較好，就能減少落入大病醫保的這樣的人數和金額數，大病醫保的這個(gè)錢(qián)可能就花得更有效果一些。
最后一個(gè)是最關(guān)鍵的，醫院必須要加快改革，如果醫院不加快改革，醫院這種誘導需求、資金浪費等等行為非常厲害。