一些人和機構，通過(guò)住院、異地就醫報銷(xiāo)、刷卡套現等違規操作，把騙取“保命錢(qián)”、“救命錢(qián)”做成了一門(mén)買(mǎi)賣(mài)。
“醫保資金遭到違規侵害，流失嚴重�！比涨�，《瞭望》新聞周刊記者調研采訪(fǎng)了解到，受“道德風(fēng)險”及制度設計本身有缺陷等因素影響，掛床騙保、冒名報銷(xiāo)、刷卡套現或購物等行為，正在瘋狂淘蝕醫保資金。
我國“新醫改”推行以來(lái)，由職工醫保、居民醫保和新農合這三項制度構成的基本醫療保障制度，普惠民生力度很大。然而，目前大體以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫保模式，使得各地資金歸集和使用，不但差別大而且漏洞多。
比如，一方面，很多地方因為“繳得少花得多”等原因，醫�；鹛澘辗浅乐�;另一方面，不少地方賬面上的所謂“結余”，建立在對醫療機構大量負債的基礎之上。專(zhuān)家向本刊記者建議，當前迫切需要從立法、制度和監管隊伍建設方面狠下功夫，管好、用好“救命錢(qián)”。
醫保詐騙花樣翻新
今年年初，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某，走上了岳陽(yáng)縣法院被告席。檢察機關(guān)指控，熊某偽造在上海長(cháng)海醫院、東方肝膽外科醫院住院資料，在岳陽(yáng)縣、平江縣、通城縣騙取農村合作醫療補償共計14次，涉案金額高達92萬(wàn)元。
本刊記者從一些地方檢察機關(guān)了解到，新農合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區。其中，既有人報假賬，也有鄉鎮、村組干部截留挪用參合人員繳費資金，或出具虛假證明幫助他人騙取醫療補償基金;有農合經(jīng)辦機構編造、虛報、瞞報、截留、隱匿、轉移、挪用基金;還有定點(diǎn)醫療機構編造假病歷假處方、將低價(jià)藥品換成高價(jià)藥品、延長(cháng)住院時(shí)間套資金。
接受本刊記者采訪(fǎng)中，湖南省衛生廳合管處處長(cháng)王兵說(shuō)，隨著(zhù)社會(huì )流動(dòng)性越來(lái)越大，異地醫療機構就診現象逐漸增多，我國異地就診報銷(xiāo)面臨監督難題，新農合基金安全運行受到挑戰。
在城市，城鎮居民醫保和職工醫保面臨的“道德風(fēng)險”也日益凸顯。本刊記者了解到，2013年，長(cháng)沙有18家醫院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長(cháng)沙市望城坡醫院醫生自掏腰包請參加醫保的老年人“住院治療”，只需要提供醫�？�，住院四天后即可獲得200元“獎勵”。一位先后多次在望城坡醫院住院的老人胡某告訴本刊記者，住院期間自己很少去醫院，但是每天都有吃藥打針、檢查治療項目的清單。每次住院費用均在幾千元不等。
醫�？ǹ勺兿嗵赚F，則是城市醫藥經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域套取“救命錢(qián)”的常用手法。本刊記者在多地調查發(fā)現，除了掛床騙保，醫�？ㄗ兩碣徫锟ㄗ兿嗵赚F成為公開(kāi)的秘密。牙膏、香菇、洗發(fā)水、桂圓、墨魚(yú)、云耳、橄欖油、潤膚油、衛生巾、茶葉、酒、香煙、巧克力……在一些藥店，這些商品均可通過(guò)刷醫�？ㄙ徺I(mǎi)，部分商品刷醫�？ㄟ�可享受九折優(yōu)惠。
本刊記者調查了解到，一些醫保定點(diǎn)藥店紛紛開(kāi)設“非藥品區”，誘使部分參保者將醫�？▊�(gè)人賬戶(hù)用于其他用途，當患病時(shí)個(gè)人賬戶(hù)無(wú)錢(qián)可支付，參保者就會(huì )想辦法住院，動(dòng)用統籌基金，從而對整體的醫�；饚�(lái)風(fēng)險。
監管難以構成震懾
醫院被查出“掛床住院”會(huì )有什么后果?一位“業(yè)內人士”告訴本刊記者，別怕，天塌不下來(lái)。比如，一家存在嚴重此類(lèi)違規行為的醫院，當地衛生部門(mén)給予的處罰是“停止醫保服務(wù)資格1個(gè)月并處以相應罰金”。
一些基層醫保局工作人員告訴本刊記者，職工醫保監管缺乏法律政策依據，主要依據醫療服務(wù)協(xié)議，導致監管部門(mén)發(fā)現醫院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規行為，只能一罰了之，而處罰內容主要是暫停醫院醫保支付協(xié)議，由于違規成本低，導致很多醫院屢罰屢違。
一位中部省份的醫保局工作人員坦言：“病人住院需要達到住院指征，醫生說(shuō)達到住院指征就可以住院，這些我們也不懂，只能審查醫院人均住院費用有沒(méi)有超標，對于醫生開(kāi)什么藥、做什么檢查我們不懂，也管不了�！�
“很多參合農民到廣東、武漢等地打工，因病在外地就醫需要回參合地報銷(xiāo)，而異地就診報銷(xiāo)的監管存在漏洞，各地的醫保部門(mén)沒(méi)有實(shí)現聯(lián)網(wǎng)�！辈稍L(fǎng)中，一個(gè)勞動(dòng)力輸出大市衛生部門(mén)負責人說(shuō)，“(當地)審核人員一般只能通過(guò)醫療從業(yè)經(jīng)驗，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫資料真偽。加之一般縣農合辦審核人員有限，如果外地醫療機構人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進(jìn)行新農合報銷(xiāo)，稽查難度較大�！�
而從“住院套現”等行為看，從編造病歷、開(kāi)處方、治療，多環(huán)節需要包括醫院乃至監管有關(guān)人員的全程配合。有專(zhuān)家指出，只有參與分肥的“內鬼”做手腳，套現等淘空醫保資金的行徑才會(huì )愈演愈烈。
醫療資源稀缺性，也是目前監管部門(mén)“下不了手”的一個(gè)重要原因。有監管機構人士無(wú)奈地向本刊記者解釋說(shuō)，當地很多區縣只有一兩所稍微像樣的醫院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪兒看病?“這導致如今的處罰，都是‘割韭菜’，誰(shuí)也不敢下決心來(lái)個(gè)連根刨�！�
四大策略補漏體制
接受本刊記者采訪(fǎng)中，專(zhuān)家認為，醫療保險制度面臨頂層設計不完善、信息網(wǎng)絡(luò )建設滯后、配套措施跟不上、監管漏洞大等問(wèn)題，需從以下四個(gè)方面入手標本兼治地防范“道德風(fēng)險”。
其一，加強醫療保障體系信息網(wǎng)絡(luò )建設。上海交通大學(xué)公共衛生學(xué)院執行院長(cháng)馬進(jìn)教授認為，我國醫保信息目前尚無(wú)統一規劃和標準，各地沒(méi)有實(shí)現信息共享，重復參保、重復報銷(xiāo)騙取醫保資金的案例屢見(jiàn)不鮮。他建議，應當建立醫療機構信息共享平臺，實(shí)現住院票證網(wǎng)絡(luò )查詢(xún)和住院時(shí)間、地點(diǎn)等信息查詢(xún)共享，并將醫�？�、農合卡使用情況記入個(gè)人誠信檔案，直接與報銷(xiāo)額度掛鉤。
其二，健全分級診療體系。邵陽(yáng)市衛生局副局長(cháng)田清良認為，在基層，轉診制度沒(méi)有得到嚴格執行，在農村有些人得了感冒等一般疾病，都往省里的醫院跑，使有限的醫保資金流向大醫院。一方面導致大量醫保資金被浪費，加劇了看病難、看病貴的問(wèn)題，另一方面，加大了監管部門(mén)對醫療機構診療行為的監督難度。
田清良建議，未來(lái)深化“醫改”要建立合理的分級診療體系，推進(jìn)“首診在基層”政策的落實(shí)，實(shí)現各級醫療機構的出院即報制度，規定參合病人在各級醫療機構就醫的補償方案和報銷(xiāo)比例，用市場(chǎng)手段，保證新農合和醫保資金合理分配。而對給醫保帶來(lái)沉重壓力的老年重癥、慢性病，需探索將商業(yè)保險與醫療保險結合的辦法，來(lái)解決高花費病種病人就醫問(wèn)題。
其三，改變醫保資金監管隊伍“外行監督內行”的問(wèn)題。有來(lái)自醫界的全國人大代表建議，應該讓真正懂醫療機構服務(wù)的人來(lái)進(jìn)行監管，不僅對醫院的住院人數、住院率、次均住院費進(jìn)行實(shí)施檢查，還要對病人的入院審查、診療過(guò)程、藥品比例、出院報銷(xiāo)等各個(gè)環(huán)節進(jìn)行嚴格監管。
有專(zhuān)家認為，城鎮居民基本醫療保險與新農合分別由人社部門(mén)、衛生部門(mén)管理，管理體制不順暢，信息資源不能共享，重復參保、重復補助、重復建設問(wèn)題、轉移接續不順暢等問(wèn)題比較突出。而隨著(zhù)城鎮化的加快，應加快新農合、城鎮醫保、居民醫保的銜接與整合，才能適應新形勢的要求。
其四，強化監控手段。專(zhuān)家建議，建立嚴格透明的財務(wù)、審計制度，針對醫保準入、稽核的薄弱環(huán)節，進(jìn)一步加強監察。加大對相關(guān)責任人的追責力度。由于新農合報銷(xiāo)發(fā)票全國不統一和管理中存在的漏洞，特別是患者縣外、省外就醫行為監管困難，我國可嘗試統一發(fā)票制作式樣，以方便監管人員進(jìn)行審核。