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國家衛生計生委日前表示，今年將繼續推進(jìn)商業(yè)保險機構參與新農合經(jīng)辦服務(wù)和城鄉居民大病保險工作。不過(guò)，有險企人士反映，大病醫保制度建立以來(lái)，經(jīng)辦機構商業(yè)保險公司一直為業(yè)務(wù)虧損的問(wèn)題困擾，影響可持續性，其中籌資水平過(guò)低是主要原因。
對此，國家衛生計生委相關(guān)官員回應稱(chēng)，險企的投標遵循自愿原則，不論低價(jià)或高價(jià)都是企業(yè)自主的市場(chǎng)競爭行為，政府沒(méi)有干預，即使存在暫時(shí)的虧損，也是由市場(chǎng)機制決定的。但他同時(shí)表示，政府層面的風(fēng)險共擔機制將來(lái)有可能建立。
訴苦 商辦大病保險整體虧損
衛計委數據顯示，截至2013年底已有28個(gè)省份出臺了大病保險實(shí)施方案。不過(guò)，“商辦”大病保險近兩年，保險公司仍未擺脫虧損。
2012年8月，六部委下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》。目前經(jīng)辦這項業(yè)務(wù)主要為幾家大型上市保險公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽手中。
從態(tài)度來(lái)看，企業(yè)不能不稱(chēng)得上積極。中國人壽相關(guān)負責人在接受《經(jīng)濟參考報》采訪(fǎng)時(shí)表示，截至2013年底，國壽已在青海、山東、遼寧、吉林等省市承保了70余個(gè)大病保險項目。公司中標業(yè)務(wù)后，積極與當地政府采購方簽署合作協(xié)議，配備專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員，開(kāi)設獨立賬戶(hù)，實(shí)現大病保險信息管理系統與當地基本醫保系統對接上線(xiàn)，按政府要求開(kāi)展報銷(xiāo)工作，為客戶(hù)提供一站式即時(shí)結算服務(wù)。
不過(guò)，從財務(wù)數據看，大病醫保業(yè)務(wù)的持續虧損可能讓這項任務(wù)顯得不再那么誘人。中國人壽2013年報顯示，公司2013年新開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)收入為25.14億元，提取保險合同準備金共計14.79億元，利潤總額為-2.47億元。其2013年半年報也顯示，上半年新開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)的利潤總額為-0.75億元。
盡管平安保險、太平洋保險和新華保險2014年年報都未提及大病保險，但中國保監會(huì )2013年部級研究課題重點(diǎn)項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來(lái)表示，上述公司業(yè)務(wù)量非常有限，可以推測，商業(yè)保險公司在大病保險這個(gè)項目上整體虧損。
互掐 地方抵觸VS低價(jià)競爭
對于持續虧損的局面，保險公司難免會(huì )有怨言。但在政府部門(mén)看來(lái)，險企間的低價(jià)競爭才是其主要原因。
大病醫保制度設計之時(shí)，國務(wù)院醫改辦針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，并由此測算平均每人每年從醫�；鹉贸�40元，即可保障大病。不過(guò)，由于機構間的惡性競爭壓低籌資水平等原因，這一標準在實(shí)際中的可操作性還有待考驗，有專(zhuān)家提供的資料稱(chēng)，僅有青海、吉林等少數省份人均籌資額超過(guò)50元，其他多數省份都未達到40元及格線(xiàn)。
“很多地方政府并不了解保險公司的展業(yè)成本、費用支出等�！币晃槐ｋU公司人士說(shuō)，主導招投標的地方政府則一般認為，保費水平是招投標時(shí)保險公司接受的，以后即便虧損也不能把責任推給政府。
保監會(huì )一位負責人在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)時(shí)也表示，部分地方政府對保險公司承辦大病保險有一定的抵觸情緒，甚至設置苛刻的招標條件，大病保險難以實(shí)現“收支平衡、保本微利”。
對于這一質(zhì)疑，新農合的主管部門(mén)有不同的考慮。
“大病保險建立以前，新農合就有二次補償制度，用年底節余的統籌基金對得了大病的人進(jìn)行二次補償。這個(gè)工作一直由新農合經(jīng)辦機構進(jìn)行，也不用增加人手�！毙l計委相關(guān)官員對《經(jīng)濟參考報》記者表示，對二次補償新農合有明確的規定：當年新農合統籌基金的結余不能超過(guò)當年籌集總額的15%，如果超過(guò)了，很多地方要進(jìn)行二次補償，累計的統籌基金結余不能超過(guò)當年籌集的統籌基金總額的25%。
上述官員認為，2012出臺的大病保險制度，本質(zhì)上與過(guò)去的新農合二次補償是相似的，不同只在后者是交給保險公司來(lái)做�！斑@樣一來(lái)，地方基本經(jīng)辦機構就難免有異議——本來(lái)人手足以完成任務(wù)，可現在要交給保險公司來(lái)做，他們還想要從中贏(yíng)利，羊毛出在羊身上，老百姓是否就受益少了？”
對于人均籌資額過(guò)低的問(wèn)題，上述官員認為，保險公司的投標是自愿的，很可能是采取了價(jià)格競爭策略，爭取市場(chǎng)份額�！爸袠说膬r(jià)格都是險企自己報的，因為即使虧損他們也要辦。如果明年后年扛不住虧損，企業(yè)自然就會(huì )退出一定的市場(chǎng)份額�！�
上述官員表示，大病醫�！吧剔k”的本意是利用企業(yè)的靈活性、市場(chǎng)性，放大保障效應。險企賬面呈現虧損的原因是多方面的，而且作為準公共產(chǎn)品，盈利本就不是首要目標：“政策的出發(fā)點(diǎn)，是通過(guò)保險公司的競爭，壓縮成本，控制費用，放大老百姓救命錢(qián)的效應。但現在某些地方不但沒(méi)有放大，反而縮小了�！�
地方政府機構的顧慮并非全無(wú)道理。歷經(jīng)此前不少的分歧，頗受關(guān)注的北京市大病醫保方案在今年1月初終于落地。根據試行辦法，初期仍由政府部門(mén)主導經(jīng)辦，而對于何時(shí)能夠正式引入專(zhuān)業(yè)機構運營(yíng)并沒(méi)有明確的時(shí)間表。
北京市醫改辦主任韓曉芳對此解釋稱(chēng)，由于缺乏數據基礎，如何盈利以及各項風(fēng)險都不太好控制。因此在實(shí)行一年或者更長(cháng)時(shí)間后，可能會(huì )在摸清各項數據的基礎上再向商業(yè)保險機構做大病保險招標。那個(gè)時(shí)候更穩妥。
寄望 風(fēng)險共擔機制建立
面對虧損，政府部門(mén)和保險公司各執一詞。不過(guò)，大病醫保的風(fēng)險共擔機制有可能在雙方博弈中加快建立。
從經(jīng)辦模式上看，保險公司希望采用“基金制”，即保險公司的收入為按照一定比例獲得的經(jīng)辦費用，盈虧都不由其負責。這也類(lèi)似于保險公司經(jīng)辦新農合業(yè)務(wù)的模式。
中國人壽一位負責人表示，目前，國壽所開(kāi)展的新農合經(jīng)辦業(yè)務(wù)以不承擔基金運行風(fēng)險的委托管理型模式為主。該模式由政府主導新農合方案的建立和運行，并負責籌資、監督檢查等工作，保險公司接受政府委托，提供方案測算、審核、調查及支付等經(jīng)辦管理服務(wù)，收取相應的管理費用，不對新農合基金盈虧承擔責任。
“大病保險剛辦第一年，會(huì )有一些成本，但是2、3年以后成本就攤薄了。以后是否會(huì )繼續虧損，還不好說(shuō)�！鄙鲜龉賳T表示，即使險企虧損了，也是市場(chǎng)機制產(chǎn)生的。
但他同時(shí)表示，政府對保險公司的虧損也不是完全不管：“如果是因政策而導致的虧損，我們可以與他們風(fēng)險共擔。比如，有一些疾病來(lái)臨，而某種特效藥不在報銷(xiāo)范圍內，政府卻要求將這些藥物納入報銷(xiāo)范圍，這時(shí)候就要由政府和保險公司共擔超支風(fēng)險�！�
“我們會(huì )同保監會(huì )討論，希望在目前的‘保險風(fēng)險準備金’的制度下，保險公司要交保險準備金，如果出現政策性虧損，各方可以商量減收一些準備金�！鄙鲜龉賳T透露。
對于商辦大病醫保的未來(lái)，這位官員認為，暫時(shí)的虧損未必會(huì )澆滅險企經(jīng)辦大病醫保的積極性：“占市場(chǎng)、占數據、開(kāi)發(fā)延伸品種，這是保險公司在大病保險之外的獲利。有時(shí)叫苦也是好事。政策要讓保險公司共贏(yíng)才能達到最好的效果�！�
朱銘來(lái)也認為，大病保險實(shí)際是一次先行嘗試，保險公司的目標是借此與當地政府建立一個(gè)長(cháng)期穩定的合作，進(jìn)而實(shí)現和當地醫療費用、參保人員核心數據的信息對接，這將有助于公司開(kāi)發(fā)二次產(chǎn)品，設計配套的補充產(chǎn)品。此外，保險公司自身在廣大農村品牌知名度也將得到提升，包括客戶(hù)的積累，服務(wù)水平的提升以及保險公司的基礎建設。這使得保險公司在做其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)時(shí)，展業(yè)成本要低得多。
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