一個(gè)月之內，國務(wù)院總理李克強兩次公開(kāi)提及城鄉居民大病保險(下稱(chēng)“大病保險”)。在業(yè)界看來(lái)，大病保險鐵定在今年進(jìn)入快車(chē)道。

　　3月5日，李克強在政府工作報告中明確提出，今年要在全國范圍推行大病保險。3月25日，李克強主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，會(huì )議指出要健全重特大疾病保障機制;會(huì )上，李克強還談到了廣東湛江的大病保險實(shí)踐。

　　“大病保險與基本醫療保險最大的區別在于，基本醫保是由政府部門(mén)下屬的事業(yè)單位來(lái)承辦，而大病保險則是委托商業(yè)保險公司以保險合同的方式來(lái)承辦�！北１O會(huì )人身保險監管部健康險副調研員孫東雅對《中國經(jīng)濟周刊》表示。

　　2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(下稱(chēng)《意見(jiàn)》)，各地隨之展開(kāi)大病保險試點(diǎn)工作�！兑庖�(jiàn)》明確提出，支持商業(yè)保險機構利用其專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險。

　　曾參與《意見(jiàn)》起草工作的孫東雅告訴《中國經(jīng)濟周刊》，讓商業(yè)保險公司參與大病保險項目，也是為了讓有限的醫保資金可以得到最大范圍和最高效率的使用。

　　由此可見(jiàn)，要想在全國范圍順利推行大病保險，商業(yè)保險公司的參與積極性至關(guān)重要。然而多家商業(yè)保險公司相關(guān)項目負責人卻對《中國經(jīng)濟周刊》表示，商業(yè)保險公司面臨籌資水平偏低、保險公司對不合理醫療行為干預乏力等不利因素，承保險企不得不面臨虧損的風(fēng)險。

　　商業(yè)保險公司默默虧損

　　“目前我國已經(jīng)在28個(gè)省份開(kāi)展了大病保險的試點(diǎn)，其中8個(gè)省份全面推開(kāi)。試點(diǎn)地區大病患者的實(shí)際報銷(xiāo)比例增加了10到15個(gè)百分點(diǎn)，患大病實(shí)際報銷(xiāo)的費用已經(jīng)達到70%。新農合(即新型農村合作醫療)保障的20種大病實(shí)際報銷(xiāo)比例最高已經(jīng)達到78%，有效地減輕了患者的看病負擔。像過(guò)去一些小兒的急性白血病，還有需要透析的重癥大病都得到了有效解決�！�3月6日，國家衛計委主任李斌在十二屆全國人大二次會(huì )議記者會(huì )上用“效果很好”四個(gè)字評價(jià)了試點(diǎn)一年有余的大病保險。

　　雖然大病保險由商業(yè)保險公司負責經(jīng)辦，但它本質(zhì)上還是一項由政府來(lái)主導的基本公共福利政策。孫東雅告訴記者，大病保險的資金來(lái)源是城鎮居民醫保與新農合的結余資金。換句話(huà)說(shuō)，城鎮居民醫保和新農合的參保人不用再額外繳納保費就可以享受到報銷(xiāo)比例不低于50%的大病保險。

　　人社部副部長(cháng)胡曉義多次在公開(kāi)場(chǎng)合表示，大病保險的保障范圍要向困難群體傾斜，籌資標準要堅持低水平起步，受托承辦機構盈利水平要以保本微利為原則來(lái)確定。

　　“現階段別說(shuō)微利了，就連保本都幾乎是奢望�！币患揖哂袊�資背景的商業(yè)保險公司大病保險項目管理人員劉杰(化名)對《中國經(jīng)濟周刊》表示，“大病保險對于老百姓來(lái)說(shuō)毋庸置疑是一件好事兒，大家不用再多掏一分錢(qián)，就能參與到大病項目的報銷(xiāo)。但是對于商業(yè)保險公司來(lái)說(shuō)，做這個(gè)項目的收入很難覆蓋成本�！�

　　“大病保險試點(diǎn)一年多，雖然在名義上是符合資質(zhì)的商業(yè)保險公司都可以參與競價(jià)競標，但實(shí)際上在全國已經(jīng)實(shí)行試點(diǎn)的地區，80%～90%的大病保險業(yè)務(wù)都是在中國人保和中國人壽這兩家國企手中。雖然這兩家公司沒(méi)有在年報中明確列出大病保險業(yè)務(wù)的運營(yíng)狀況，但是從過(guò)去這一年多的經(jīng)營(yíng)表現來(lái)看，兩家企業(yè)在這個(gè)項目上的虧損額還是比較大的�！蹦祥_(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任、中國保監會(huì )2013年部級研究課題重點(diǎn)項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來(lái)在接受《中國經(jīng)濟周刊》專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)表示，雖然太平洋、平安等保險公司也在參與大病保險，但由于業(yè)務(wù)量非常有限，因此可以從中國人保和中國人壽這兩家公司的狀況上推測出，商業(yè)保險公司在大病保險這個(gè)項目上整體虧損。

　　“目前，商業(yè)保險公司在承辦大病保險項目上，主要采取兩種模式，一種是只負責管賬，另一種是承擔超賠�！币患颐褓Y背景的商業(yè)保險公司大病保險項目負責人向民(化名)對《中國經(jīng)濟周刊》解釋說(shuō)，所謂“管賬”，就是政府每年付給保險公司一定比例的管理費用，保險公司協(xié)助政府運營(yíng)和管理社保結報的流程，不承擔實(shí)際盈虧壓力。而所謂“超賠”就是指政府把大病保險項目中社�；�金盤(pán)子可能賠穿的風(fēng)險交給保險公司。

　　“現在多數在試點(diǎn)的大病保險項目都是管賬式的。即便采取這種模式，保險公司還是會(huì )虧損。因為政府給付的管理費用遠低于保險公司在大病保險項目上的經(jīng)營(yíng)成本。有些保險公司為了和地方政府搞好關(guān)系，甚至連管理費都免了�！毕蛎窀嬖V《中國經(jīng)濟周刊》，保險公司現階段更容易接受管賬模式�！爱吘惯@些虧損還是可預計、可承受的，還可以通過(guò)理賠服務(wù)讓老百姓了解自己的公司，權當交廣告費，賠本賺吆喝了�！�

　　“到底是采用管賬模式還是超賠模式，這完全取決于地方政府的態(tài)度�！眲⒔軐Α吨袊�經(jīng)濟周刊》表示，經(jīng)濟發(fā)達、資金籌集能力強的城市，沒(méi)有動(dòng)力與保險公司進(jìn)行合作，一般采取管賬模式;而經(jīng)濟欠發(fā)達、籌資能力較差的地方政府，基金盤(pán)子虧損的壓力很大，十分希望引入商業(yè)保險公司為其承擔虧損壓力，一般采取超賠模式。

　　劉杰告訴記者，地方政府為了保證大病保險項目的穩定性，通常會(huì )和商業(yè)保險公司簽訂一份為期3年左右的合作協(xié)議。盡管會(huì )在合同中對保費和管理費進(jìn)行約定，但如果在執行過(guò)程中出現了較大虧損，保險公司還是可以與政府進(jìn)行溝通和協(xié)商的。

　　“大病保險不是一個(gè)單純的自主經(jīng)營(yíng)、自負盈虧的概念。由于有著(zhù)‘保本微利’這項原則，因此各地在簽約時(shí)都會(huì )對利潤水平設定一個(gè)封頂線(xiàn)。同時(shí)，為防止資金出現嚴重虧損，各地通常也會(huì )制定一個(gè)風(fēng)險共擔機制，當然不是每個(gè)地方都有�！敝煦憗�(lái)告訴《中國經(jīng)濟周刊》。

　　放長(cháng)線(xiàn)，釣“新農合”?

　　劉杰告訴《中國經(jīng)濟周刊》，商業(yè)保險公司在經(jīng)營(yíng)大病保險項目時(shí)，幾乎都是把它當成一項政治任務(wù)來(lái)貫徹的。

　　“這個(gè)市場(chǎng)實(shí)際上是一個(gè)很狹窄的競爭市場(chǎng)。中小型保險公司和外資保險公司要么是沒(méi)意愿、沒(méi)能力參加，要么就是在資源上爭不過(guò)國字號保險公司�！毕蛎駥Α吨袊�經(jīng)濟周刊》表示，國資背景的保險公司通常都和地方政府有著(zhù)較深的合作關(guān)系和特殊的人脈關(guān)系。

　　“中國人保、中國人壽在很多項目上都跟政府有合作，因此由它們來(lái)承接大病保險項目也是順理成章的，而且大型保險公司在網(wǎng)點(diǎn)分布、服務(wù)團隊、精算技術(shù)，包括健康險的相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗都有優(yōu)勢�！敝煦憗�(lái)告訴《中國經(jīng)濟周刊》，保險公司之所以明知會(huì )虧損，還是要承接這個(gè)項目，看中的是合作背后的長(cháng)遠利益�！八鼈兊哪繕耸墙璐伺c當地政府建立一個(gè)長(cháng)期穩定的合作，進(jìn)而實(shí)現和當地醫療費用、參保人員核心數據的信息對接，這將有助于公司開(kāi)發(fā)二次產(chǎn)品，設計配套的補充產(chǎn)品�！敝煦憗�(lái)說(shuō)，如果商業(yè)保險公司在大病保險這個(gè)項目上獲得政府好評，未來(lái)國家很有可能把整個(gè)新農合業(yè)務(wù)也交給它們來(lái)運作。

　　“現在新農合是由衛生部門(mén)來(lái)管理的，但無(wú)論是在專(zhuān)業(yè)管理水平、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設置還是人力資源配置上，衛生部門(mén)的能力都明確有限，它很希望有商業(yè)保險公司替它解決這方面的管理欠缺�！敝煦憗�(lái)表示，大病保險實(shí)際是一次先行嘗試，如果運作成功，未來(lái)整個(gè)新農合業(yè)務(wù)都會(huì )交給商業(yè)公司來(lái)運作�！叭珖�新農合的業(yè)務(wù)量大概有幾千億，這個(gè)基金盤(pán)子還是很客觀(guān)的。從這個(gè)角度來(lái)看，大公司對于大病保險項目還是有一定積極性的�！�

　　劉杰建議，應該探索建立大病保險風(fēng)險調節基金，合理區分責任，對因政策調整等原因導致的虧損由基金承擔，因經(jīng)營(yíng)不善、管控不嚴等原因導致的虧損由保險公司承擔。

　　定價(jià)機制不合理

　　今年全國兩會(huì )期間，全國政協(xié)委員、中國人保集團董事長(cháng)吳焰在提案中表示：“大病保險籌資標準過(guò)低影響財務(wù)的可持續性;統籌層次偏低影響基金的調劑與大病風(fēng)險的可持續管控;診療信息共享程度偏低影響醫療資源可持續利用等方面的問(wèn)題�！�

　　“定價(jià)太低(即大病保險籌資標準低)是現行大病保險制度的一個(gè)嚴重問(wèn)題�！敝煦憗�(lái)對《中國經(jīng)濟周刊》表示，“部分地區在對大病保險定價(jià)時(shí)呈現出明顯強勢的政府買(mǎi)方市場(chǎng)，這非常不利于大病保險經(jīng)營(yíng)成本的科學(xué)測算和公平定價(jià)，也為制度的可持續性埋下了很大的隱患�！�

　　據不完全統計，在全國28個(gè)已經(jīng)開(kāi)展大病保險試點(diǎn)的省級行政單位具體方案中，目前各地規定的大病保險人均籌資標準多為15~40元/人/年，最高不超過(guò)人均50元/人/年，約為城鎮居民基本醫保、新農合人均籌資總額的5%，最高不超過(guò)城鄉居民基本醫療保險人均籌資標準10%。

　　朱銘來(lái)告訴《中國經(jīng)濟周刊》，南開(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心曾對未來(lái)中國大病保險的總支出進(jìn)行過(guò)測算，結果顯示，2013—2015年中國大病保險總支出將達到609.14億元，扣除統計誤差后，大病保險總支出將至少占到基本醫�；�金收入的15%左右。

　　“政府之所以壓低價(jià)格，一方面因為大病保險是個(gè)全新的產(chǎn)品，沒(méi)有太多經(jīng)驗和數據可以借鑒;另一方面大病保險畢竟也是一項準公共產(chǎn)品，理應采取政府和市場(chǎng)共同分擔的原則�！毕蛎駥Α吨袊�經(jīng)濟周刊》表示，在大病保險定價(jià)這個(gè)問(wèn)題上，很難做到政府、保險公司和被保險人三贏(yíng)的局面�！叭绻麅r(jià)格設計長(cháng)期不合理，讓保險公司受傷太深，全都不愿意再參與的時(shí)候，政府為了把這項福利政策繼續推行下去，局面就有可能會(huì )變成賣(mài)方市場(chǎng)了�！�

　　除定價(jià)偏低之外，記者在統計中發(fā)現，28個(gè)省級行政單位在起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例和封頂線(xiàn)設計上都存在較大差異，其中既有采用按病種報銷(xiāo)的，也有按實(shí)際花費金額報銷(xiāo)的;有設計了20萬(wàn)元報銷(xiāo)封頂的，也有完全沒(méi)設置封頂線(xiàn)的。

　　“大病保險在試點(diǎn)實(shí)踐中的確存在著(zhù)非常嚴重的統籌層次過(guò)低、省內不同地市保險制度差異過(guò)大等問(wèn)題�！敝煦憗�(lái)對《中國經(jīng)濟周刊》表示，目前除了山東、青海、吉林和甘肅4省份實(shí)行省級統籌外，其他各地多實(shí)行市級統籌，且部分地區并未對籌資標準、起付線(xiàn)、支付比例等關(guān)鍵問(wèn)題給出統一明確的規定�！斑@樣既不利于日后異地治療和結算體系的建設，也不符合風(fēng)險分擔的機制�！�

　　“商業(yè)保險公司在精算上的原則就是大數法則。諸如超賠合同、巨災合同都是在全球進(jìn)行分保的。我國在1998年建立城鎮職工醫療保險時(shí)，并沒(méi)有一個(gè)完善統一的設計，只是鼓勵各地方根據自己的實(shí)際情況展開(kāi)醫�；�金的籌集行動(dòng)。這種各自為戰的好處是操作靈活，但是缺點(diǎn)就是風(fēng)險不能分散，而且還會(huì )在異地報銷(xiāo)上帶來(lái)一系列問(wèn)題。因此無(wú)論從風(fēng)險分散角度，還是人員流動(dòng)角度來(lái)看，我們都應該把大病保險的統籌盤(pán)子做大一點(diǎn)好�！眲⒔苷f(shuō)。

　　“中國的健康險(包括醫保、疾病保險、意外傷害保險等)市場(chǎng)之所以很容易會(huì )出現虧損，主要存在兩方面原因�！眲⒔芨嬖V《中國經(jīng)濟周刊》，“首先，從風(fēng)險控制角度來(lái)看，商業(yè)保險公司很難對不合理醫療費用，即‘大處方’、‘大檢查’進(jìn)行有效干預。其次，大病保險是惠及全民的項目，但風(fēng)險管控很難，這也是政府把它交給商業(yè)保險公司運作的一個(gè)重要原因�！�

　　“美國明確規定闌尾炎手術(shù)只能住院5天，超出部分不予報銷(xiāo)。如果確實(shí)有必要延長(cháng)住院天數，院方最晚要在第5天通知保險公司�？墒窃谠蹅儑�家，公立醫院一家獨大，就算我們認為大夫開(kāi)了一個(gè)‘大處方’，你能去跟他爭論嗎?你根本沒(méi)有反駁的余地�！毕蛎裾J為，在現階段法律體系、誠信體系和醫療道德控制體系嚴重缺失的大背景下，保險公司不宜過(guò)早介入大病保險�！拔覀冏顡�心的是道德風(fēng)險。因為生病的費用和趨勢是可以預測的，如果虧損太多，我們可以提高保費，但是騙保行為則是完全不可控和不可預測的�！毕蛎裾f(shuō)。