衛計委7日召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )介紹全國新農合大病保險情況，力爭于2015年全面推開(kāi)大病保險工作，并委托商業(yè)保險公司承辦。河南省衛生計生委相關(guān)人士在新聞發(fā)布會(huì )上闡述“河南模式”�！督�(jīng)濟參考報》記者了解到，河南是全國率先全面開(kāi)展并且實(shí)施省級統籌和即時(shí)結報的省份。而“河南模式”對目前流行的“商業(yè)保險公司虧損一說(shuō)”給出回答：河南險企盈利率在3%左右，基本保本微利。

趙乃育/繪

　　亮點(diǎn)　率先實(shí)現省級統籌和即時(shí)結報

　　新農合大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫療費用提供進(jìn)一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展延伸和有益補充。
　　截至2014年5月底，農村居民大病保險試點(diǎn)工作已覆蓋全國50%以上的縣(市、區)，其中，山東、天津、吉林、甘肅、青海等省(市)已在全省范圍內推開(kāi)大病保險工作并實(shí)行省級統籌。2013年，新農合大病保險工作覆蓋參合人口近3億，共籌集大病保險基金53.38億元，實(shí)際人均籌資水平為20元，其中98%來(lái)自于新農合基金。123萬(wàn)人次獲得大病保險賠付，大病患者的實(shí)際報銷(xiāo)比在新農合基本補償的基礎上提高了約12%。
　　“河南新農合大病醫保最大的特點(diǎn)是實(shí)行省級統籌和即時(shí)結算。統一組織實(shí)施以省為單位籌集、管理和使用大病保險資金，有效控制運行風(fēng)險，降低運行成本，提高運行效率�！焙幽鲜⌒l生計生委副主任秦省介紹說(shuō)。
　　按照新農合的相關(guān)規定，業(yè)務(wù)開(kāi)展首先實(shí)行市級統籌，也可以實(shí)行省級統籌。河南省衛生計生委農衛處處長(cháng)王耀平對《經(jīng)濟參考報》記者表示，相對市級統籌，省級統籌“蛋糕更大，水更深，保障水平更高”，因此，秉持著(zhù)“一把尺子量到底”的目標，河南一步到位實(shí)現了省級統籌，也是全國率先全面開(kāi)展并且實(shí)施省級統籌和即時(shí)結報的省份。
　　此外，值得注意的一點(diǎn)是，河南新農合大病醫�；I資標準實(shí)現了“個(gè)性化”設置，也是全國同類(lèi)實(shí)踐中的一個(gè)特色選擇。
　　大病醫保制度設計之時(shí)，國務(wù)院醫改辦針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，并由此測算平均每人每年從醫�；�金拿出40元，即可保障大病。但在實(shí)踐上，河南省的籌資標準卻遠遠低于這一水平。
　　據介紹，河南省新農合大病保險資金由新農合統籌基金支付，不再額外向農村居民收取費用，并根據新農合籌資水平增長(cháng)及統籌資金支付情況逐步提高大病保險籌資水平。同時(shí)，為盡可能增強大病保險受益的公平性，按照多受益、多繳費的原則，2014年以上年度農村居民人均純收入為依據，將各地籌資標準分為16元、15元、14元三個(gè)檔次。
　　“籌資標準的差異化保證了大病保險收益的公平性，避免‘窮幫扶’。因為在資金蓄水池里面，一般是富人花的多，窮人花的少，因此本著(zhù)多收益多繳費的原則，把籌資標準分三檔，哪怕分別只有一塊錢(qián)，但它的導向作用是明顯的�！蓖跻�平表示，從明年開(kāi)始，大病醫�；I資將一看當地人均收入，二看此前醫療費用支出，更加體現公平和科學(xué)性。

　　短板　信息系統不能滿(mǎn)足大數據需求

　　河南省還實(shí)現了新農合大病醫保在全省范圍內的即時(shí)結報，即病人在任何一個(gè)醫療機構，經(jīng)過(guò)治療，出院的時(shí)候都可以在醫院進(jìn)行結報。但醫保費用增加導致系統信息處理量暴增，這也暴露出信息化落后的難題。
　　“我們在原來(lái)新農合基本醫療平臺的基礎上增添了新農合大病保險的內容，這樣保險的內容方便老百姓，能夠便于報銷(xiāo)�！鼻厥≌f(shuō)，病人出院的時(shí)候進(jìn)行結報就先走新農合基本醫療報銷(xiāo)，這個(gè)程序報了以后，剩下的錢(qián)就是病人自付。如果達到了大病統籌1.5萬(wàn)元以上，就可以走大病保險程序，就可以自動(dòng)轉入。如果這個(gè)病人一次自付的部分達不到1.5萬(wàn)，可以累計在這一年之中。累計夠大病保險的條件后，就可以隨時(shí)在省市縣任何一個(gè)醫療機構進(jìn)行大病保險的程序進(jìn)行報銷(xiāo)。
　　“實(shí)現即時(shí)結報，河南跨區域的統一網(wǎng)絡(luò )和技術(shù)平臺是最大的技術(shù)支撐�！蓖跻�平表示，為實(shí)現這一目標，河南實(shí)施了分三步走戰略：2005年以前實(shí)現縣域內的縣級醫院鄉鎮衛生院參合農民即出院即報銷(xiāo)。2008年省轄市的市級醫院實(shí)現對轄區內的參合農民即出院即報銷(xiāo)。2011年實(shí)現了省級醫院市級醫院對省內所有的參合農民，達到“面對面”實(shí)現即出院即報銷(xiāo)。
　　《經(jīng)濟參考報》記者了解到，從全國范圍看，省內即時(shí)結報仍存在困難，即便已經(jīng)實(shí)現的省份，也多數以“點(diǎn)對點(diǎn)”的形式存在，如某一家省市級醫院對某個(gè)縣的參合農民即時(shí)結報。
　　王耀平認為，統一信息平臺的建立是實(shí)現即時(shí)結報的關(guān)鍵之一，只有全國系統和各省系統聯(lián)網(wǎng)，才能把各省的醫療機構統一進(jìn)來(lái)，才能從技術(shù)上實(shí)現即時(shí)結報。目前，衛生部建立統一的信息平臺的工作仍在推進(jìn)中。

　　前景　保險公司基本保本微利

　　據國家衛生計生委新聞發(fā)言人宋樹(shù)立介紹，大病保險試點(diǎn)地區主要采取委托商業(yè)保險公司承辦的工作機制，部分承辦大病保險工作的商業(yè)保險公司同時(shí)承擔了新農合基本業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作，從而實(shí)現了新農合經(jīng)辦和大病保險承辦的全流程服務(wù)。
　　《經(jīng)濟參考報》記者了解到，目前經(jīng)辦這項業(yè)務(wù)主要為幾家大型上市保險公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽兩家公司手中。從財務(wù)數據看，大病醫保業(yè)務(wù)的持續虧損已足以讓其“叫苦不迭”。
　　中國人壽2013年報顯示，公司2013年新開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)收入為25.14億元，提取保險合同準備金共計14.79億元，利潤總額為人民幣-2.47億元。中國人壽2013年半年報也顯示，上半年新開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)的利潤總額為-0.75億元。
　　盡管平安保險、太平洋保險和新華保險2014年年報都未提及大病保險的情況，但保監會(huì )2013年部級研究課題重點(diǎn)項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來(lái)表示，由于上述公司業(yè)務(wù)量非常有限，可以推測，商業(yè)保險公司在大病保險這個(gè)項目上整體虧損。
　　對此，人保健康團體保險部總經(jīng)理邱彬曾表示，大病保險目前面臨的一大問(wèn)題就是保險公司的費用空間相對比較小。
　　不過(guò)，王耀平表示，從河南省實(shí)踐看，目前新農合大病醫保試點(diǎn)的三個(gè)市中，保險公司經(jīng)辦熱情比較高，效果也很明顯�！半U企的盈利率在3%左右，全國也是類(lèi)似的水平，基本保證保險公司保本微利”。
　　此外，河南還建立了風(fēng)險分擔機制，省級財政部門(mén)從新農合大病保險資金中預留5%作為政策性虧損風(fēng)險調節基金，對年度內因新農合政策調整等導致大病保險資金超支的，商業(yè)保險機構在中標盈利率范圍內承擔虧損。其余部分，通過(guò)風(fēng)險調節基金或調整下年度籌資水平等方式解決。
　　未來(lái)，河南將啟動(dòng)商業(yè)保險機構招標程序，并可能每2年至3年招標一次。按照招標法有關(guān)精神，對投標商業(yè)保險機構資質(zhì)進(jìn)行審核，通過(guò)綜合評分的方式公開(kāi)、公平確定承辦商業(yè)保險機構，簽訂大病保險服務(wù)協(xié)議。
　　國家衛生計生委相關(guān)官員接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示，險企的投標遵循自愿原則，不論低價(jià)或高價(jià)都是企業(yè)自主的市場(chǎng)競爭行為，政府沒(méi)有干預，即使存在暫時(shí)的虧損，也是由市場(chǎng)機制決定的。