隨著(zhù)醫保覆蓋面的全民擴容，醫�；�金支付壓力持續增大，各種違法違規套取醫�；�金的現象較為突出，原有的醫保管理方式在適應目前醫�；�金結算和監管等方面顯得乏力。有鑒于此，杭州、湛江等地建立并依托“醫�；�金智能管理平臺”，創(chuàng )新醫保監管方式，遏制了騙保、欺詐等多年根治不愈的醫保亂象，同時(shí)對“過(guò)度醫療”、“大處方”等筑起了“規則篩查”大網(wǎng)，使醫保作為撬動(dòng)公立醫院改革、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用初顯。

　　醫保覆蓋面擴容監管面臨挑戰

　　隨著(zhù)醫保覆蓋面的全民擴容，一方面醫�；�金支出壓力增大，另一方面各種違法違規套取醫�；�金的問(wèn)題較為突出。記者調研發(fā)現，原有的醫療保險管理手段在適應目前醫�；�金結算和監管等方面顯得乏力，醫保監管方式亟待進(jìn)一步創(chuàng )新。
　　“目前醫保監管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上�！闭憬�省人社廳醫保處處長(cháng)胡長(cháng)恩說(shuō)，浙江省醫保管理機構與編制按500萬(wàn)參保人數設置，但截至去年，浙江省歸屬人保部門(mén)的醫保參保人數達到近4000萬(wàn)人。
　　醫保擴容后城鎮參保人數趨于穩定，籌資增速明顯下降，醫�；�金支出壓力增大。根據財政部公布的2013年社�；�金預算編制情況，2013年全國城鎮職工基本醫�；�金收入預計達6189億元，同比增長(cháng)11.2%，低于過(guò)去五年20%左右的平均增速。
　　在醫�；�金支出壓力日增的情況下，一些地區不同程度存在著(zhù)過(guò)度診療、重復用藥等過(guò)度醫療服務(wù)行為，以及冒名、虛假就醫、掛床、分解住院、刷卡套現、倒賣(mài)藥品等醫保欺詐違規行為。
　　復旦大學(xué)社保研究中心研究員封進(jìn)認為，醫院和醫保結算費用是后付制，醫生主導費用有牟利沖動(dòng)，是當下過(guò)度診療的主要原因。醫保覆蓋后，患者因為能報銷(xiāo)，也就會(huì )更多地去看病。這些都會(huì )導致醫保費用支出不合理增長(cháng)，給醫�；�金帶來(lái)風(fēng)險。
　　對于侵蝕醫�；�金安全的行為，據一些業(yè)內人士反映，醫院方面主要表現為：要求病人辦理“假出院”手續或讓未達到出院標準的病人出院，簡(jiǎn)單機械地限制病人住院天數；限制慢性病人用藥、不配備病人治療必需藥品；過(guò)度使用醫保范圍外的藥品、診療項目、服務(wù)設施；甚至通過(guò)各種方式要求參保人員自費承擔醫保范圍內的藥品等問(wèn)題。
　　在患者方面，杭州、湛江等地醫保工作人員反映，除有明顯作案意圖的騙保、套保行為之外，還存在人為超量開(kāi)藥、“掛床住院”等多種方式。甚至在部分地區還出現了個(gè)別農民利用熟人、親戚關(guān)系借用他人的醫保證件，偽造虛假醫療手續報銷(xiāo)。
　　記者調研發(fā)現，大多數地區還在沿用按項目付費的后付制醫保支付方式，最大的弊端在于無(wú)法約束醫療服務(wù)提供者誘導參保人購買(mǎi)服務(wù)的行為，從而導致醫療費用居高不下。一些業(yè)內人士認為，當前醫保覆蓋面不斷擴大，監管機制卻沒(méi)有相應跟進(jìn)完善，導致騙保、套保者有恃無(wú)恐、“灰色利益鏈”延伸固化，而醫保部門(mén)取證難度大，執法手段還是依靠現場(chǎng)檢查。

　　構建全新監管體系構筑“大網(wǎng)”規范診療

　　適應癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽(yáng)性率、抗生素合理應用……一系列圍繞“處方即時(shí)審核”為中心的醫保監管體制機制建設，正在杭州、湛江等地悄然展開(kāi)，其抓手是全面推行“醫�；�金智能管理系統”。
　　這一系統對定點(diǎn)醫療機構上傳的全部醫療費用單據和明細項目數據進(jìn)行比對、篩選，通過(guò)“報銷(xiāo)規則”的應用，排查不符合醫保支付規定、需要人工進(jìn)一步核查的費用明細；通過(guò)“臨床規則”的應用，協(xié)助排查日常診療和用藥的合理性選用問(wèn)題。
　　目前，杭州實(shí)施的規則為38個(gè)，其中，34個(gè)為“報銷(xiāo)規則”，4個(gè)為“臨床規則”�！皥箐N(xiāo)規則”主要是杭州市醫保政策、三大醫保報銷(xiāo)目錄，諸如定點(diǎn)醫療機構醫療保險住院次均費用、平均住院天數、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自費費用占總費用比例、住院次均費用的關(guān)鍵指標。
　　杭州市醫保信息中心負責人說(shuō)，按照“報銷(xiāo)規則”，對于參保人員頻繁取藥、提前取藥、門(mén)診頻次異常等，超過(guò)限定療程、醫用材料與治療項目不符合等現象，系統都會(huì )發(fā)現。
　　“臨床規則”是以臨床醫學(xué)經(jīng)驗來(lái)審核每一份治療方案。從藥品、診療項目、材料的適應癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規診療及用藥劑量限制等方面，進(jìn)行醫療服務(wù)監控。
　　杭州醫保部門(mén)負責人表示，該系統借鑒了國際上尤其是美國、加拿大近30年的先進(jìn)經(jīng)驗和積累，結合本地區醫保、醫藥等政策，旨在通過(guò)提高醫保管理機構的單據審核效率。
　　“我們現在能做到對每一份處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核�！焙贾菔嗅t保信息中心有關(guān)人士表示，杭州試行的醫保智能審核系統，能對海量報銷(xiāo)單據進(jìn)行智能化的逐單審核，尤其是對相對復雜的住院醫療行為和隱蔽比較深的欺詐違規行為，能夠快速便捷的識別和自動(dòng)智能審核，節約了大量的人力物力。
　　目前，新監管方式的效果已顯現。杭州市醫保局局長(cháng)謝道溥說(shuō)：“9個(gè)多月來(lái)，重復用藥的問(wèn)題單據減少45.8%，中藥飲片超量的問(wèn)題單據減少81.5%，說(shuō)明新的審核系統起作用了，最終節約了醫�；�金支出�！�
　　杭州、湛江醫保試圖構建全新的監管系統，動(dòng)力來(lái)自于全國醫�！皵U面”后的監管壓力�！拔覀兡茏龅綄γ恳环萏幏竭M(jìn)行實(shí)時(shí)審核和扣費�！焙贾菔嗅t保信息中心有關(guān)人士表示，杭州試行的醫保智能審核系統，能對海量報銷(xiāo)單據進(jìn)行智能化的逐單審核，尤其是對相對復雜的住院醫療行為和隱蔽比較深的欺詐違規行為，能夠快速便捷的識別和自動(dòng)智能審核，節約了大量人力物力。

　　成為撬動(dòng)公立醫院與藥品流通體制改革支點(diǎn)

　　杭州、湛江等地探索運用新的醫保監管方式，提升了醫�；�金使用效率和規范醫療服務(wù)，得到專(zhuān)家學(xué)者、醫生和醫保人員的認可。鄭州、�？�、荊州、武漢等地區也開(kāi)始逐步試點(diǎn)實(shí)施。一些專(zhuān)家認為，此項試點(diǎn)作為撬動(dòng)公立醫院改革、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用明顯，具有在全國進(jìn)一步推廣的借鑒意義。
　　一是，強化醫保監控引導醫療機構主動(dòng)控制成本。杭州、湛江、�？诘鹊氐尼t保部門(mén)的負責人表示，正因為有了專(zhuān)業(yè)和技術(shù)手段方式，醫保部門(mén)可以有理有據地對醫院診療行為進(jìn)行規范與引導。
　　二是，有助建立“談判”機制，合理劃分醫�！暗案狻�。使醫保公共預算制度更加“公開(kāi)、透明”，推動(dòng)形成醫師協(xié)會(huì )、醫療機構協(xié)會(huì )的廣泛參與的“談判”機制。
　　三是醫保對醫療數據信息進(jìn)行研發(fā)分析仍需強化。醫保經(jīng)辦部門(mén)人員通過(guò)運用醫保的智能監管系統，既提高審核效率，又增強醫療服務(wù)經(jīng)驗積累、數據精細統計等專(zhuān)業(yè)化監管能力，使智能化醫�；�金監控管理落到實(shí)處。