破除以藥養醫，核心就是要用制度的力量，重塑路徑，形成新的、健康的利益格局

　　國務(wù)院辦公廳印發(fā)《意見(jiàn)》提出，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)�！耙运幯a醫”的補償機制有望成為歷史，“試點(diǎn)城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下”，明確的數字、量化的目標，就如同射箭有了靶子，直指問(wèn)題核心。

　　回頭看看，破除以藥補醫，已經(jīng)提了很多年。在實(shí)踐過(guò)程中，卻非常審慎。先是千縣試點(diǎn)，又有百個(gè)地級以上城市試點(diǎn)，再到今天的目標，可謂穩扎穩打。步子如此穩健，說(shuō)明這道關(guān)不是輕易能過(guò)。那么，到底難在哪呢?

　　難處也許很多，但關(guān)鍵恐怕還在利益上。經(jīng)濟學(xué)上有種說(shuō)法叫“路徑依賴(lài)”，一種長(cháng)期運行的機制，會(huì )形成既得利益約束，這會(huì )導致機制的自我強化，如同物理學(xué)上的慣性一樣，讓人輕易走不出來(lái)。

　　以藥補醫，讓醫院和藥企實(shí)現了利益捆綁。醫院用藥可以拿到15%的加成，用得越多，當然得到的越多。這用腳指頭都能想明白。這是個(gè)強化逐利的機制，多開(kāi)藥多得，少開(kāi)藥少得，再倡導“公益性方向”也無(wú)濟于事。藥企的利益也在醫院多用藥、用貴藥。兩者一拍即合，患者的“看病貴”問(wèn)題便成為久治不愈的頑疾，醫保池子里資金再充裕，也補不上這個(gè)窟窿。

　　以藥補醫，也從利益上綁架了醫生。只有“用夠”藥，加成才會(huì )多，醫院的“利潤”才能上去，醫生的收入、福利又系于此，即便一個(gè)醫德高尚的醫生，置于這樣的利益框架中，他能怎么選擇?小病大治、大處方、重復檢查，甚至老漢住院檢查子宮的奇葩事件，其實(shí)根源都在這套利益設置上。

　　破除以藥補醫，核心就是要用制度的力量，重塑路徑，形成新的、健康的利益格局。不讓靠藥吃藥，那醫院吃什么?新的籌資機制跟不上是不行的;醫生的勞累程度這么高，醫療服務(wù)的價(jià)格卻畸低，拿手術(shù)刀的比不上拎水果刀的，不調整也是不行的。新路，就是要整合資源，合理安排各方利益，形成新的激勵和約束。不靠多開(kāi)藥而靠?jì)?yōu)質(zhì)醫療服務(wù)來(lái)改善運營(yíng)，恐怕是最理想的狀態(tài)。

　　醫改目標能否實(shí)現，醫院醫生能否光明正大地合理提高收入，關(guān)鍵就在形成新的路徑依賴(lài)，重塑利益鏈條上。