5月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)�！兑庖�(jiàn)》稱(chēng)，將建立公立醫院新機制，破除醫藥養醫，落實(shí)政府投入，發(fā)揮公立醫院公益性質(zhì)和主體作用。

　　《意見(jiàn)》設定的目標是，到2017年，看病難、看病貴將明顯緩解。屆時(shí)，城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務(wù)體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善;醫藥費用不合理增長(cháng)得到有效控制，群眾滿(mǎn)意度明顯提升，就醫費用負擔明顯減輕，總體上個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下。

　　公立醫院改革一直被視為醫改的深水區，其中利益盤(pán)根錯節，情況復雜。新醫改推行以來(lái)，其他方面的改革風(fēng)生水起，可公立醫院改革卻雷聲大雨點(diǎn)小。因此，有研究者認為，《意見(jiàn)》的下發(fā)意味著(zhù)我國深化醫改的“攻堅戰”打響。

　　公立醫院“病”了

　　公立醫院是中國整個(gè)醫療體系的“主力軍”：2013年，公立醫院床位數占全國醫療衛生機構總床位數的87.8%，入院人數占比64.1%，診療人次數占比33.6%。公立醫院健康與否直接關(guān)系到老百姓的就醫感受。

　　然而，公立醫院卻“病”了，而且“病”得很重。

　　中華醫學(xué)會(huì )黨委書(shū)記饒克勤指出，公立醫院“病”在“利”字上。我國在經(jīng)濟轉型過(guò)程中，未能及時(shí)調整計劃經(jīng)濟時(shí)代的籌資政策，補償和價(jià)格機制扭曲，醫療費用結構異化，導致公立醫院的“公益性”和“非營(yíng)利性”特征弱化，逐利動(dòng)機日益突出，表現為：

　　一是政府投入不到位。財政補助約占公立醫院收入的8%，而不少地方未能落實(shí)國家明確的公立醫院投入政策。

　　二是醫療服務(wù)價(jià)格嚴重扭曲。即使是在城市大醫院，教授或主任醫師的診療費也只有4～10元/人次。

　　三是藥品和醫療耗材費用嚴重虛高。一些藥品價(jià)格高出香港公立醫院同種藥品的10倍，“以藥補醫”導致部分醫務(wù)人員行為扭曲，誘導或過(guò)度醫療，造成醫患關(guān)系緊張。

　　四是沒(méi)有建立制衡的激勵與約束機制，醫務(wù)人員沒(méi)有參與改革的積極性。

　　北京協(xié)和醫學(xué)院公共衛生學(xué)院院長(cháng)劉遠立也持相似觀(guān)點(diǎn)。他認為，醫療衛生行業(yè)，特別是公立醫院，本來(lái)是維護社會(huì )和諧穩定的“壓艙石”。然而，長(cháng)期以來(lái)，我國公立醫院生存和發(fā)展的主要資金來(lái)源是靠服務(wù)收費和藥品銷(xiāo)售加成，使得公立醫院以開(kāi)不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”愈演愈烈，嚴重背離了政府辦公立醫院的公益性宗旨。

　　既然“病因”如此，那么“處方”也就順理成章：糾正公立醫院的扭曲行為，讓公立醫院真正擔當起“全心全意為人民服務(wù)”的社會(huì )責任。

　　改革不是犧牲公立醫院及其從業(yè)者的利益

　　《意見(jiàn)》要求，建立現代醫院管理制度，加快政府職能轉變，推進(jìn)管辦分開(kāi)，完善法人治理結構和治理機制，合理界定政府、公立醫院、社會(huì )、患者的責權利關(guān)系。建立公立醫院科學(xué)補償機制，以破除以藥補醫機制為關(guān)鍵環(huán)節，通過(guò)降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫保支付方式改革、規范藥品使用和醫療行為等措施，留出空間，同步理順公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格，建立符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。

　　對此，劉遠立表示，公立醫院改革是要改革制約公立醫院承擔其正常社會(huì )責任的體制機制，從而讓公立醫院提供的服務(wù)變得更加“公平可及，群眾受益”。

　　“維護公益性的目標不能靠犧牲公立醫院及其從業(yè)者的利益而實(shí)現，必須通過(guò)建立起符合行業(yè)特點(diǎn)、體現其勞動(dòng)價(jià)值的人事薪酬制度等手段來(lái)調動(dòng)其參與醫改的積極性�！眲⑦h立說(shuō)，調動(dòng)積極性是維護公益性的必要條件。與此同時(shí)，改革也要考慮可持續性的問(wèn)題，避免掉進(jìn)以政府財政“債臺高筑、難以為繼”為突出表現的“福利社會(huì )”的陷阱。

　　劉遠立認為，實(shí)行藥品零差率政策和公立醫院藥物采購制度，藥品費用會(huì )下降，患者和社會(huì )的負擔會(huì )隨之減少。但依然有不少未知數，比如醫療服務(wù)價(jià)格上調后，社保支付能否跟上?宏觀(guān)經(jīng)濟下行壓力下，各級政府的財政投入是否能真正到位?所以“維護公益性、調動(dòng)積極性”這兩個(gè)理想目標能在多大程度上得到實(shí)現，還有待實(shí)踐檢驗。

　　饒克勤強調，科學(xué)的支付制度是公立醫院激勵機制的“牛鼻子”。

　　支付制度決定向哪個(gè)機構、以什么方式付費、支付哪些內容以及支付多少，這些決定構建了有效的激勵機制，影響著(zhù)衛生服務(wù)體系中每個(gè)機構和個(gè)人的行為。常見(jiàn)支付方式包括按項目、按服務(wù)單元、按人頭、按病種付費以及總額預算等，每種支付方式都有利有弊。

　　“目前，我國普遍實(shí)施的支付方式是按項目、按藥品加成率付費。由于缺乏監督機制，處方大小、檢查多少與科室績(jì)效、醫生收入掛鉤，缺點(diǎn)暴露尤為充分。近年來(lái)，各地把支付制度作為公立醫院改革的突破口，進(jìn)行積極探索，取得一些共識。比如，預付制能夠有效降低就醫負擔�！别埧饲谡f(shuō)。

　　管住政府的手，也要管住院長(cháng)的手

　　從內到外，《意見(jiàn)》為公立醫院健康運行厘清了規則。

　　在公立醫院的內部運行上，《意見(jiàn)》要求完善公立醫院法人治理結構和治理機制，落實(shí)公立醫院人事管理、內部分配、運營(yíng)管理等自主權。而在政府與公立醫院的關(guān)系上，《意見(jiàn)》要求實(shí)行政事分開(kāi)，合理界定政府作為出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業(yè)單位的自主運營(yíng)管理權限。

　　北京大學(xué)醫學(xué)部公共衛生學(xué)院教授吳明說(shuō)，要建立起高效的政府辦醫體制，政府舉辦職能真正落實(shí)到位，才能夠調整目前政府與公立醫院院長(cháng)權責錯位、缺位和越位的狀況，使公立醫院實(shí)現舉辦者設立的目標發(fā)展，也才能夠明晰醫院院長(cháng)的權責。主要做法是組建由政府領(lǐng)導牽頭，政府相關(guān)部門(mén)、部分人大代表和政協(xié)委員以及其它利益相關(guān)方組成的管理委員會(huì )，或成立類(lèi)似的公立醫院管理機構，承擔公立醫院發(fā)展規劃、重大項目決策、院長(cháng)聘任、財政投入、運行監管和績(jì)效考核等權責，履行政府的辦醫職能。

　　事實(shí)上，現代醫院管理制度的核心就是建立與獨立法人地位相一致的治理結構和治理機制，即通過(guò)制度安排合理配置政府和院長(cháng)的權責，形成決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。目的是落實(shí)獨立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權，調動(dòng)院長(cháng)的積極性，激勵公立醫院按照政府設立的目標發(fā)展和運行，并通過(guò)對院長(cháng)權力使用的制衡減少和控制公立醫院對民眾利益的偏離，實(shí)現政府舉辦公立醫院的目標。

　　“目前的挑戰之一是政府行政權對法人權力運用的直接干預，即政事不分，表現為政府在編制、人員招聘、績(jì)效工資等方面直接干預過(guò)多，按照人頭或床位數的財政投入方式等。公立醫院自主經(jīng)營(yíng)管理權難以有效落實(shí)，政府也難以對法人問(wèn)責。因此，需要政府加快職能轉變，減少對公立醫院的直接管控，從直接管理變?yōu)樾袠I(yè)管理�！眳敲髡f(shuō)。

　　當然，只管好政府這只手仍然不夠。吳明還強調，落實(shí)獨立法人地位意味著(zhù)下放給公立醫院院長(cháng)獨立的經(jīng)營(yíng)管理權，如果缺乏有效制衡，可能會(huì )導致公立醫院形成更為嚴重的內部人控制。因此，建立起有效的制衡機制，保證院長(cháng)“有權不任性”更為重要。