看病難、看病貴是困擾中國社會(huì )的一個(gè)典型問(wèn)題。解決居民的基本醫療保障，讓居民病有所醫，是社會(huì )發(fā)展的必然。2006—2009年，中國進(jìn)行了新一輪的醫療體制改革。經(jīng)過(guò)方案設計、內部醞釀、征求意見(jiàn)、政策出臺等環(huán)節后，較為順利地出臺了改革方案并予以實(shí)施。解析此輪醫療改革的決策過(guò)程，探尋決策的路徑、方式、方法，分析決策過(guò)程中的影響因素，總結醫療改革的決策經(jīng)驗和方法，為中國的各種決策提供科學(xué)的路徑和方法，是一件非常有意義的事情。
吸納利益相關(guān)方的“開(kāi)門(mén)”決策
與以往不同，在2006—2009年的醫療體制改革決策過(guò)程中，決策部門(mén)采取了“開(kāi)門(mén)”與“磨合”的決策模式和路徑�！伴_(kāi)門(mén)”是指在決策參與上的“開(kāi)門(mén)”，即向不同人群開(kāi)放決策的大門(mén)；“磨合”是指在溝通機制方面的“磨合”，即通過(guò)協(xié)商、討論等方式形成一定的共識�！伴_(kāi)門(mén)”與“磨合”決策模式以公共決策為基礎，力求通過(guò)“開(kāi)門(mén)”與“磨合”的決策路徑，形成一種更為民主化、科學(xué)化的“公共決策”。
“開(kāi)門(mén)”決策相對于“關(guān)門(mén)”
而言。決策者將不再關(guān)起門(mén)來(lái)決策，而是開(kāi)啟決策的大門(mén)，允許、歡迎甚至鼓勵利益相關(guān)方參與決策的進(jìn)程，在政策形成的各個(gè)階段，通過(guò)各種方式對決策提出自己的意見(jiàn)和建議。重要的一點(diǎn)是，“開(kāi)門(mén)”決策不但不排斥相關(guān)方的利益及訴求，還應尊重其利益訴求。在兼顧不同利益訴求的條件下，“開(kāi)門(mén)”決策就有可能取得較為廣泛的共識。
在此輪醫療體制改革決策中，
決策者采取開(kāi)門(mén)方法，通過(guò)多種方式，廣泛征求了社會(huì )各界包括群眾的意見(jiàn)建議。在決策的啟動(dòng)、醞釀、調研等不同環(huán)節，征求利益攸關(guān)方的群眾的意見(jiàn)，由包括民間政策研究機構、學(xué)術(shù)部門(mén)研究機構、黨政部門(mén)下屬研究機構在內的政策研究機構開(kāi)展研究并提出意見(jiàn)，聽(tīng)取國內相關(guān)利益團體如醫藥零售行業(yè)、醫藥生產(chǎn)行業(yè)、公立醫院等的意見(jiàn)，聽(tīng)取國外相關(guān)利益團體的意見(jiàn)。在政策調研及決策建議的形成、聽(tīng)取各方意見(jiàn)的過(guò)程中，多元的利益訴求得到廣泛的反映，不同的意見(jiàn)得以反饋。而且，經(jīng)過(guò)不同階段的意見(jiàn)互動(dòng)式反饋，不同的利益訴求和意見(jiàn)建議得到交流，對后來(lái)的決策共識起到了重要的聚合作用。
有取有舍的“磨合”決策
因決策涉及到利益相關(guān)方，
在決策民主化或“開(kāi)門(mén)”決策的條件下，必然出現“制衡”的情形。制衡機制往往通過(guò)投票等方式行使否決權（有時(shí)需要多輪投票）來(lái)達成決策，但這種決策方式也往往會(huì )出現決策被綁架的情況，即特殊利益群體通過(guò)影響擁有否決權的“玩家”，阻止有可能損害其利益的政策出臺�！澳ズ稀睕Q策則不同，“它強調總體本位，強調合作，把決策過(guò)程中各方的交匯點(diǎn)作為‘輸入點(diǎn)’、‘商議點(diǎn)’，而不是‘否決點(diǎn)’�！币虼�，在“磨合”決策機制下，不同參與方包括利益方只能通過(guò)充分表述、反復協(xié)商、高層協(xié)調，求大同存小異，最終達成融合各方意見(jiàn)的政策共識。
在此輪醫療體制改革決策中，“磨合”體現在整個(gè)決策過(guò)程的方方面面，決策者和相關(guān)方在反復磨合中達成有取有舍的基本決策共識。
第一，不同利益方的利益訴求、意見(jiàn)和建議存在廣泛的磨合。第二，不同政策研究機構的研究成果和意見(jiàn)建議得以充分展示、交流和磨合。第三，“磨合”還體現為，在保證決策部門(mén)最終決策權威的前提下，讓利益相關(guān)方充分參與對最終決策方案（如草案）的交流、討論甚至爭論，最大可能地在決策的最后階段聽(tīng)取意見(jiàn)、吸納科學(xué)建議，從而為決策者的最終決策提供盡可能反映不同意見(jiàn)、滿(mǎn)足各方訴求的社會(huì )基礎，并最終形成政策決策。
“開(kāi)門(mén)”與“磨合”的寬度和深度
醫療體制改革中的“開(kāi)門(mén)”與“磨合”決策模式在推動(dòng)醫療體制改革方案出臺的同時(shí)，為各級黨委及部門(mén)的決策提供了一種可選且可行的路徑和方法。
在肯定醫療體制改革的共識型決策所取得成效，其“開(kāi)門(mén)”與“磨合”的決策模式具有推廣價(jià)值的前提下，從此輪醫療體制改革的決策過(guò)程還可以看出，雖然政策決策過(guò)程時(shí)間不短，但參與決策的利益相關(guān)方、人數并不一定具有最廣泛的代表性，“開(kāi)門(mén)”的寬度還有增加的空間，“磨合”的方式還可以增加，“磨合”的深度有待于加深。也就是說(shuō)，要實(shí)現決策的科學(xué)性、公平性、公正性，還需要更廣泛地發(fā)動(dòng)利益相關(guān)方的參與、磨合，以民主決策助推科學(xué)決策。
當今世界最為著(zhù)名的歷史學(xué)家之一、哈佛大學(xué)歷史系教授、牛津大學(xué)高級研究員尼爾·弗格森在其所著(zhù)的《巨人》一書(shū)，將美國分散化的決策模式稱(chēng)之為“注意力缺陷”。我國此前進(jìn)行的醫改，迄今還沒(méi)有取得終結看病貴、看病難現象的成效，但這項改革體現出的共識型決策模式卻備受肯定，有效彌合了民主參與和科學(xué)決策這兩項很難被捏合在一起的價(jià)值要求。對照來(lái)看，從克林頓政府到小布什政府、奧巴馬政府，美國政府多年來(lái)力推醫改，卻陷入“越改成本越高，越改共識越少”的困境；一些關(guān)鍵的政策環(huán)節上，少數利益群體甚至可以劫持絕大多數美國公民的利益和價(jià)值選擇。
（作者系深圳市龍崗區委黨校教師、知名書(shū)評人）