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| 2009-04-09 作者：羽良 來(lái)源:新京報 |
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熱議了近3年的新醫改方案塵埃落定。長(cháng)達一萬(wàn)三千字的新醫改方案基本上涵蓋了原有醫療體制中的方方面面。在總體的政策取向上，基本順應了民意：財政投入為主，醫保覆蓋全民，政府強制主導，醫院強調公益性，解決以藥養醫問(wèn)題。從政策文本上看，將新醫改方案稱(chēng)之為民生醫改，似不為過(guò)。
對任何一個(gè)現代化的政府來(lái)說(shuō)，制定并實(shí)施一個(gè)讓絕大多數人滿(mǎn)意的醫保政策都是艱難的。從國際上比較有代表性的幾個(gè)案例來(lái)看，僅從衛生經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā)，一個(gè)以覆蓋全民為目標的醫保體系都面臨著(zhù)以下幾項難題：全民醫療總費用持續上漲的趨勢；醫療服務(wù)價(jià)格與醫療服務(wù)水平的取舍；醫生與病人之間因信息不對稱(chēng)產(chǎn)生的交易成本。
二戰后，西方發(fā)達工業(yè)國家建立了各不相同的醫保體系，其中以英國、德國和美國為三個(gè)典型代表。無(wú)論是英國的國家健康保險（NHS）體系，還是德國的強制型社會(huì )保險體系，其抑制全民醫療總費用上漲的手段，都取決于支付方與醫療服務(wù)提供方的集體談判。在英國，每年議會(huì )對全民醫療費用預算進(jìn)行表決，一般會(huì )將這個(gè)總費用控制在GDP的5%左右。然后以集體談判預付的形式，撥給參加NHS體系的醫院和醫師。德國模式中，出面談判的則是法定的醫療保險機構，但不是預付方式，而是事后議價(jià)支付。
總的來(lái)說(shuō)，英國和德國模式只能在一定程度上壓低醫療總費用的規模，即便是扣除通貨膨脹因素，醫療總費用絕對數的增加仍是抑制不住的。更進(jìn)一步說(shuō)，一旦醫療費用集體談判機制不能有效運轉，醫療過(guò)程中監督機制失靈，醫療總費用就將無(wú)可避免地成為財政或者醫療保險體系的黑洞。
同樣的問(wèn)題似乎在美國解決得好些。美國是世界上發(fā)達工業(yè)國家中唯一一個(gè)沒(méi)有提供全民性醫保體制的國家。70%以上的人，醫療保障依賴(lài)于與就業(yè)捆綁的商業(yè)醫保市場(chǎng)。其余30%左右的人，則依賴(lài)于社會(huì )救濟政策和醫療服務(wù)領(lǐng)域的社會(huì )自救助體制，如由教會(huì )自助的醫院。換句話(huà)說(shuō)，美國模式將醫療總費用支出的難題拋給了商業(yè)保險公司。
即便能夠比較好地控制住醫療總費用的上漲趨勢，但衛生經(jīng)濟學(xué)的難題將從錢(qián)的問(wèn)題上轉移到醫療服務(wù)水平方面。事實(shí)上，嚴厲控制醫療總費用支出就必然面臨著(zhù)可能“既讓馬兒跑，又讓馬兒不吃草”的困境，醫療服務(wù)的成本從來(lái)都是昂貴的，醫療器械和藥品研發(fā)的成本一直是人類(lèi)社會(huì )中僅次于太空科技研發(fā)的第二大投資支出，而醫護人員的人力資本投資之高，更不必多言。
控制全民醫保的總費用支出，無(wú)異于對醫療服務(wù)進(jìn)行價(jià)格管制。而價(jià)格管制幾乎必然帶來(lái)經(jīng)濟上的無(wú)效率。這種無(wú)效率反映到醫療體系中，就是醫療服務(wù)水平的低下。比如英國NHS體系中著(zhù)名的“大病排隊”現象，比如德國醫生群體近幾年愈加頻繁的因收入問(wèn)題罷工游行，愈加喜歡出走瑞士等國打工賺錢(qián)。須知，醫療服務(wù)本身并不是完全意義上的公共物品，過(guò)分依賴(lài)醫療的公益性，結果極可能是在形式上實(shí)現了全民醫保，實(shí)質(zhì)上拉低醫療服務(wù)的整體水平，甚至導致公共醫療服務(wù)的崩潰。
從發(fā)達國家的歷史來(lái)看，即便壓制住了醫療總費用的上漲，也抑制住了醫療服務(wù)提供方的抱怨和不滿(mǎn)，公眾也成為了這種強調公益到矯枉過(guò)正的醫療體制最后的“反對者”。面對醫療過(guò)程中先天的高度信息不對稱(chēng)，面對牢騷滿(mǎn)腹的醫務(wù)人員，面對被嚴格控制成本的“藥品菜單”，那里的公眾趨向于對醫療體制產(chǎn)生不信任感，增加了醫療體制的交易成本。
當然，所有問(wèn)題都無(wú)法遮掩提供全民醫保的良好政策初衷。關(guān)鍵在于醫療體制需要一個(gè)管理精到，規制有序的機制設計，而不應輕易受到短期利益的影響。具體來(lái)說(shuō)，在一個(gè)由財政投入和強制型社會(huì )醫療保險體系構筑的基本醫療保障體制之外，應允許并且鼓勵一個(gè)提供差異化、不同品質(zhì)醫療服務(wù)的營(yíng)利性商業(yè)醫療市場(chǎng)存在發(fā)展。借以減輕全民醫保給公立和非贏(yíng)利性民營(yíng)醫療機構帶來(lái)的巨大壓力，滿(mǎn)足不同層次人群的醫療服務(wù)需求。
完善合理的全民醫保，應是彈性的，多元化的，具備較多選項的醫療體制。而不能成為單方提供的同質(zhì)化壟斷福利產(chǎn)品。
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