公立醫院改革(公醫改革)國家16個(gè)試點(diǎn)城市公布之后，各地省級的試點(diǎn)城市和醫院也在制定中。增強公立醫院公益性被視作這輪改革的核心議題。根據新方案，公立醫院將逐步取消藥品加成，增設藥事服務(wù)費，并調整部分技術(shù)服務(wù)收費來(lái)彌補收入缺口。
　　鐘南山院士認為，新方案的一個(gè)“敗筆”就是沒(méi)有將社區醫療納入考慮，他認為在考核公立醫院改革試點(diǎn)成敗時(shí)，其中最重要的一條指標就是應該看其所掛鉤區域的社區醫療水平，這才是解決公立醫院公益性問(wèn)題的關(guān)鍵所在。
　　我多次吶喊，在取消以藥養醫后，倘若沒(méi)有合理的補償機制，可能會(huì )加劇醫院的醫療設備競賽，以致醫院依靠大檢查、過(guò)度治療來(lái)維系生存。因此公立醫院已經(jīng)處于市場(chǎng)的大環(huán)境，沒(méi)有政府的干預，醫院只能在市場(chǎng)上拼搏！
　　鐘南山院士并不認為逐步取消藥品加成，增設藥事服務(wù)費、調整部分技術(shù)服務(wù)收費的辦法具有改革性、能減少老百姓負擔的辦法。過(guò)去藥品加成有它非常不合理的地方，開(kāi)的藥越貴，醫院的藥物加成越多。但是藥事服務(wù)費的合理定價(jià)也非常困難，是醫生開(kāi)多點(diǎn)藥服務(wù)費就多一些？還是開(kāi)少點(diǎn)藥服務(wù)費會(huì )多一些？是以醫生年資界定還是如何？再比如，如果醫保報銷(xiāo)的費用要求一個(gè)處方不能超多少錢(qián)，有些醫生可能給病患開(kāi)多個(gè)處方。搞不好，這樣比要取消那15%藥品加成費用更貴，很容易換湯不換藥。
　　我認為鐘院士所說(shuō)的非常正確和實(shí)在，本來(lái)藥事服務(wù)費的增加是必然的，也是合理的，但這不應該作為取消以藥養醫以后彌補醫院收入缺口的新手段，不應該放在這個(gè)時(shí)機提這個(gè)概念。我個(gè)人建議藥事服務(wù)費政府應該直接補醫院，而不是直接補需方，這項費用應該由政府來(lái)支付，而不應該向病人直接收取。不過(guò)從新方案來(lái)看，政府不愿意這樣做，不愿意將藥事服務(wù)費直接補償給醫院，而是選擇把矛盾轉嫁給醫院，這會(huì )增加醫患矛盾。這個(gè)改革可能一開(kāi)始就遭遇麻煩。
　　現在提出逐步取消“以藥養醫”，關(guān)鍵是政府的決心和能力。粗略估計，全國取消藥品加成的收入缺口會(huì )使公立醫院減收2000多億，藥事服務(wù)費如果按照每個(gè)處方20元估算，一年總額也不會(huì )超過(guò)300億，賬目上仍然不平衡。如果考慮上技術(shù)服務(wù)費，以及財政投入增加，能否完全彌補收入缺口？
　　現在藥費通常占整個(gè)看病費用的40%-50%，如果能提高手術(shù)等其他技術(shù)服務(wù)費，那么醫院對藥的依賴(lài)就會(huì )少很多，而醫院經(jīng)營(yíng)中對藥的依賴(lài)越少，就越利于推動(dòng)醫生合理用藥。問(wèn)題的關(guān)鍵是這些錢(qián)究竟誰(shuí)來(lái)支付？是病人，是政府還是醫保？如果單純以?xún)r(jià)論價(jià)，醫院的技術(shù)服務(wù)收費肯定是會(huì )增加的，這是多重因素決定的，包括人口的老齡化、新技術(shù)運用等等。但是醫改要做什么？要使病人的負擔越來(lái)越輕。這有兩條曲線(xiàn)，一條是向上走的醫療價(jià)格上漲的曲線(xiàn)，一條是向下走的病人支付費用的曲線(xiàn)，這中間的缺口就應該由財政來(lái)兜底。
    這次包括深圳等16個(gè)城市的公立醫院改革，估計會(huì )主要依賴(lài)地方財政�，F在方案都沒(méi)有提到具體的財政投入，比如公立醫院的改革投入應該占地方財政預算的百分之多少，可以說(shuō)醫改試點(diǎn)給了地方很大的空間和彈性去嘗試。那么，現在各級財政對醫療衛生的投入機制如何？本來(lái)我是希望新醫改能夠促成現行補貼機制有很大改變，但是看了新方案以后，我覺(jué)得情況不樂(lè )觀(guān)。其實(shí)現行很多操作很不合理，比如廣東省的醫院搞對口扶貧，估算扶貧的經(jīng)費要2000多萬(wàn)，但是最后財政落實(shí)下來(lái)的只有20多萬(wàn)。政府不投入，使得醫院只能往患者口袋里掏錢(qián)。有人說(shuō)醫改改來(lái)改去就落在體制改革，比如各級財政該怎么協(xié)調？一個(gè)省要做到醫療衛生均等化，責任應該是省政府，這要省一級的資金調撥和轉移支付來(lái)維持，不然怎么實(shí)現均等化。
　　關(guān)于基本藥物制度，我們認為是非常好的一種制度，但是實(shí)行起來(lái)卻令人有點(diǎn)擔憂(yōu)。鐘南山也認為，基本藥物制度對病人有利，不過(guò)醫院并沒(méi)有多少積極性去推進(jìn)，必須要有一套補貼機制，促進(jìn)醫院有動(dòng)力來(lái)推進(jìn)�，F在一說(shuō)政府補貼，很多專(zhuān)家都說(shuō)不是錢(qián)的問(wèn)題，說(shuō)是機制問(wèn)題，其實(shí)最后還是錢(qián)的問(wèn)題，只是誰(shuí)出錢(qián)的問(wèn)題�？偠�言之，公立醫院改革要解決的是公益性和醫生的積極性問(wèn)題。這都需要通過(guò)政府干預來(lái)實(shí)現，一個(gè)是財政投入，一個(gè)是對醫療行為的干預，保障醫務(wù)人員的收入，不然難以保障他們的積極性。
　　現在我們是按項目計費，導致醫院沒(méi)有條件也要創(chuàng )造條件上項目，比如沒(méi)有CT的要買(mǎi)CT，三甲醫院要買(mǎi)，二甲醫院也要買(mǎi)，形成一場(chǎng)醫療設備競賽。這也導致醫院兩極分化越來(lái)越嚴重，越往下的醫院，越慘淡經(jīng)營(yíng)，因為沒(méi)有賺錢(qián)的機器。倘若取消以藥養醫以后，政府如果不及時(shí)補償，醫院肯定會(huì )靠大檢查、過(guò)度治療來(lái)維持生存。高州經(jīng)驗也說(shuō)明：沒(méi)有設備就不可能有高州的發(fā)展，從另外一個(gè)角度講，設備，尤其是高端設備是目前醫院生存和發(fā)展根基。也就是說(shuō)在政府補償不到位的情況下，高州醫院不可能在各地移植！如果可以移植，將是一場(chǎng)更加激烈的“軍備競賽”，競賽的結果表面上好像單價(jià)下降了，其實(shí)整體費用是上升的！