2008年10月公布的《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》(新醫改方案)確立了實(shí)現全民醫保的改革方向，并確定了在加強政府為全體公民提供醫療保障責任的同時(shí)，積極引導社會(huì )資本提供醫療衛生服務(wù)的基本改革思路�？梢灶A見(jiàn)，此次改革的貫徹實(shí)施必將極大地扭轉我國醫療衛生事業(yè)發(fā)展滯后于經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展現狀的局面，有利于和諧社會(huì )的建設。
　　在醫�；�金管理方面，新醫改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強對醫療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節的監管”和“強化醫療保障對醫療服務(wù)的監控作用”等。筆者認為，醫�；�金穩健運行是實(shí)現全民醫保的前提保障，而新醫改方案尚缺乏這方面的具體改革措施，為此，筆者提出創(chuàng )新醫�；�金管理模式，促進(jìn)醫�；�金開(kāi)源節流的對策思路。

　　醫�；�金來(lái)源改革

　　實(shí)行全民醫保必然要求大幅增加保險基金開(kāi)支。如當前我國僅有約2億人參加基本醫療保險，不到全國總人口的1/6，而實(shí)行全民醫保就要涵蓋以農業(yè)人口和非正式就業(yè)人口等醫保支付能力弱和醫保風(fēng)險高的其他5/6人口，必然導致醫�；�金支出大幅增加�；�于這一基本判斷，廣開(kāi)醫�；�金來(lái)源成為實(shí)現全民醫保的重要保障。對此，筆者提出如下對策思路：

　　1. 整合社會(huì )醫保資源，做大全民醫�；�金規模

　　保險基金運作受大數定律支配，即保險基金規模越大，基金運作越穩健。因此，整合社會(huì )各類(lèi)醫療保險資源，成立統一的全民醫�；�金是我國建立全民醫保體系的必由之路。建議中央在有條件的省份進(jìn)行試點(diǎn)，將城鎮醫療保險基金、商業(yè)醫療保險(基本醫療保險部分)以及農村合作醫療保險基金進(jìn)行整合，建立統一的全民醫�；�金，做大醫�；�金規模。至于城鎮醫保繳費率與農村不一致的問(wèn)題，建議對農村醫保實(shí)行低繳費，而這也體現當前我國工業(yè)反哺農業(yè)、城市支持農村的時(shí)代要求。

　　2. 對低收入階層實(shí)行醫保繳費減免

　　目前，我國醫療保險的繳費率是職工繳個(gè)人工資的2%，用人單位繳工資總額的6%～8%。這種不論收入高低不加區分的統一繳費率，在我國目前收入分配差距拉大的情況下，造成低收入階層醫保負擔相對重，高收入階層醫保負擔相對輕的局面，而這也正是低收入人群和盈利能力弱的部分中小企業(yè)醫保繳費積極性低的深層次原因。建議在適當提高中高收入階層醫保繳費的前提下，對低收入階層實(shí)行醫保繳費減免，從而有利于調動(dòng)低收入階層的繳費積極性，并由此擴大全民醫�；�金來(lái)源。此外，建議對大學(xué)生從事高新技術(shù)創(chuàng )業(yè)實(shí)行醫保繳費減免，因為這從長(cháng)期來(lái)看是促進(jìn)我國經(jīng)濟發(fā)展并由此擴大醫保繳費來(lái)源的重要途徑。

　　3. 政府合理補貼全民醫�；�金

　　當前，我國醫保覆蓋面較低，再加上城鎮非正規就業(yè)問(wèn)題突出和人口老齡化的影響，全民醫保實(shí)施之初必然面臨一定的資金缺口，從而要求政府對醫�；�金給予適度財政支持。今年，我國正在著(zhù)手優(yōu)化中央和地方的事權與財權劃分，全民醫保改革應把握這一契機，及時(shí)論證中央與地方政府補貼全民醫�；�金的分擔比例和數額。

　　醫�；�金運用改革

　　我國城鎮職工基本醫療保障制度已由國家統包統攬的國家保險轉型為由個(gè)人、企業(yè)和國家共同負擔的社會(huì )化保險，并經(jīng)過(guò)以“先個(gè)人賬戶(hù)再社會(huì )統籌”的分段型“兩江(鎮江和九江)模式”向“個(gè)人賬戶(hù)管門(mén)診、社會(huì )統籌管住院”的分塊型“海南模式”的轉變，完善了個(gè)人與社會(huì )共擔醫療費用的機制，從而克服了患方過(guò)度消費醫�；�金的道德風(fēng)險問(wèn)題。目前，我國城鎮醫療保險基金運作已進(jìn)入良性循環(huán)，基金盈余不斷擴大，已由上世紀90年代的赤字，發(fā)展到目前1000多億人民幣的結余。
　　然而，必須看到的是，一旦實(shí)行全民醫保，大量高風(fēng)險人員進(jìn)入社會(huì )統籌，必將對醫�；�金支付能力造成巨大挑戰。因此，如何最大限度地杜絕醫�；�金流失，成為全民醫保順利推行的關(guān)鍵點(diǎn)。

　　1. 引入對醫�；�金支出監督的市場(chǎng)機制

　　從信息經(jīng)濟學(xué)的角度來(lái)看，“看病貴”以及作為該問(wèn)題另一面的醫�；�金流失問(wèn)題的癥結，在于醫方利用自身的醫療信息優(yōu)勢和患方的求生心理對患方實(shí)施的過(guò)度醫療，而這就要求作為醫方與患方之外第三方的醫�；�金管理機構發(fā)揮監督職能，督促醫方為患方提供性?xún)r(jià)比合理的醫療服務(wù)。
　　目前，我國由醫療保險基金管理機構、財政部門(mén)、審計部門(mén)和社會(huì )輿論對醫�；�金支付進(jìn)行聯(lián)合監督。然而，由于政府難以掌握醫方與患方醫療關(guān)系的完全信息，再加上政府行為的種種“軟約束”弊端，我國醫�；�金流失問(wèn)題比較嚴重。
　　針對這一問(wèn)題，新醫改方案提出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費、按病種付費、總額預付等”，并實(shí)行“醫藥收支分開(kāi)管理”和“國家定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購和統一配送基本藥物”的應對方案。然而，筆者認為，這些改革舉措的貫徹實(shí)施還需要有效的制度保障。為此，筆者建議政府在向全體公民收取強制性全民基本醫療保費的同時(shí)，退出對醫�；�金的直接管理，而采取競標方式，通過(guò)商業(yè)保險公司為全體公民提供無(wú)差異醫保服務(wù)。在這一機制下，商業(yè)保險公司為了能從運營(yíng)醫�；�金業(yè)務(wù)中盈利，必然加強對醫患關(guān)系的專(zhuān)業(yè)化監督(或借助醫保第三方支付中介機構的力量)，這樣就能很好地克服政府監管的種種低效和“軟約束”弊端，有利于最大限度地杜絕醫�；�金流失。事實(shí)上，近期德國默克爾政府和美國新總統奧巴馬的醫改方案都遵循這一“政府監管、商業(yè)運作”模式。

　　2. 立法賦予商業(yè)保險公司選擇定點(diǎn)醫療機構并與其進(jìn)行價(jià)格談判等方面的權力

　　在政府退出對醫�；�金直接管理的情況下，只有商業(yè)保險公司擁有選擇醫療定點(diǎn)機構并與其進(jìn)行醫療服務(wù)價(jià)格談判的法定權力，才能使市場(chǎng)化監督落到實(shí)處。目前，我國正著(zhù)手制定《社會(huì )保障法》，筆者建議將《醫療保險法》納入《社會(huì )保障法》立法進(jìn)程，賦予商業(yè)保險公司選擇定點(diǎn)醫療機構、進(jìn)行醫療服務(wù)價(jià)格談判甚至在一定程度上影響醫療機構經(jīng)營(yíng)決策的權力。

　　3. 建立醫療保險監督委員會(huì )

　　政府退出對醫�；�金運營(yíng)直接管理的同時(shí)，應發(fā)揮好“裁判員”的職能，建立專(zhuān)門(mén)的全民醫療保險監督委員會(huì )，負責制定商業(yè)保險公司運營(yíng)醫�；�金的相關(guān)規則，并通過(guò)嚴格監管，確保醫�；�金健康穩健運營(yíng)。

(作者單位：大連理工大學(xué)經(jīng)濟系)