作者簡(jiǎn)介 　　宋曉梧，男，1947年12月出生，1983年畢業(yè)于北京經(jīng)濟學(xué)院，獲經(jīng)濟學(xué)碩士。研究員、博導。 　　第十一屆全國政協(xié)經(jīng)濟委員會(huì )委員，中國經(jīng)濟體制改革研究會(huì )會(huì )長(cháng)，曾任國務(wù)院振興東北地區等老工業(yè)基地領(lǐng)導小組辦公室副主任，國家發(fā)展和改革委員會(huì )黨組成員兼宏觀(guān)經(jīng)濟研究院院長(cháng)，國務(wù)院經(jīng)濟體制改革辦公室黨組成員兼秘書(shū)長(cháng)、宏觀(guān)體制司司長(cháng)，國家經(jīng)濟體制改革委員會(huì )分配和社會(huì )保障司司長(cháng)兼國務(wù)院職工醫療保險制度改革領(lǐng)導小組辦公室主任，中國勞動(dòng)科學(xué)研究院常務(wù)副院長(cháng)，勞動(dòng)部國際勞工研究所副所長(cháng)，中國廠(chǎng)長(cháng)(經(jīng)理)工作研究會(huì )副秘書(shū)長(cháng)等職。 　　社會(huì )兼職：中國企業(yè)聯(lián)合會(huì )(中國企業(yè)家協(xié)會(huì ))副會(huì )長(cháng)、中國勞動(dòng)學(xué)會(huì )顧問(wèn)、中國醫療保險研究會(huì )顧問(wèn)、中國人力資源開(kāi)發(fā)研究會(huì )顧問(wèn)；國家行政學(xué)院、人民大學(xué)、暨南大學(xué)、東北師范大學(xué)、湖北經(jīng)濟學(xué)院教授；中國經(jīng)濟50人論壇成員。 　　長(cháng)期從事經(jīng)濟理論研究與改革的實(shí)踐，有關(guān)研究成果曾獲2000年度孫冶方經(jīng)濟學(xué)獎、勞動(dòng)部1997年度科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎、1995年度二等獎，改革十周年論文獎，1986年度全國企業(yè)管理優(yōu)秀論著(zhù)獎等。

    ●以公共服務(wù)均等化為基本醫療保險的努力方向，建立和完善以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農村新型合作醫療為主體的醫療保險制度，并加強醫療救助制度建設，發(fā)展商業(yè)醫療保險，爭取到2020年，構筑覆蓋全民的多層次醫療保障體系。

    ●上世紀80年代中期開(kāi)始的醫療保險制度改革，主要是在一些地方進(jìn)行了試點(diǎn)探索。這些探索在很大程度上是國有企業(yè)改革逼迫的。
    ●由國家出資、單位管理為特色的勞保和公費醫療不適應職工從“單位人”到“社會(huì )人”的轉變，由集體提留支持的農村合作醫療不適應家庭承包制的實(shí)施。

    ●堅持廣覆蓋、�；�本、可持續的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門(mén)診小病延伸，不斷提高保障水平。建立國家、單位、家庭和個(gè)人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實(shí)現社會(huì )互助共濟。
    ●逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現制度框架的基本統一。
    ●進(jìn)一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，加快覆蓋就業(yè)人口，重點(diǎn)解決國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)等職工和退休人員，以及非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員的基本醫療保險問(wèn)題。

    醫療保險制度是工業(yè)化革命和社會(huì )進(jìn)步的產(chǎn)物，也是現代國家重要的經(jīng)濟社會(huì )制度之一。中國的醫療保險制度經(jīng)過(guò)初步探索(1978-1992)、構筑框架(1993-2002)和全面推進(jìn)(2003--)三個(gè)階段，理論體系逐漸明晰，權利義務(wù)逐步理順，運行機制日臻成熟，覆蓋范圍日漸擴大，初步構建了符合社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制要求的醫療保險體系。同時(shí)應看到，中國醫療保險制度仍存在城鄉發(fā)展不平衡、統籌層次低、制度不完善等諸多問(wèn)題。需要以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，貫徹落實(shí)今年4月頒布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》，認真總結多年來(lái)醫療保險制度改革的經(jīng)驗和教訓，以公共服務(wù)均等化為基本醫療保險的努力方向，建立和完善以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農村新型合作醫療為主體的醫療保險制度，并加強醫療救助制度建設，發(fā)展商業(yè)醫療保險，爭取到2020年，構筑覆蓋全民的多層次醫療保障體系。

    一、傳統醫療保險制度改革的必要性

    中國傳統醫療保險制度是上世紀50年代初按計劃經(jīng)濟體制的要求建立起來(lái)的，曾對保護職工和農民的健康起了重要作用。但隨著(zhù)經(jīng)濟體制的轉變，傳統醫療保險制度與社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展不相適應的弊端也日益暴露出來(lái)。
    主要表現在以下幾個(gè)方面：
    1、城鎮醫療保險的覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì )化程度低。公費、勞保醫療制度只在機關(guān)事業(yè)單位、國有企業(yè)和部分集體企業(yè)中實(shí)行。城鎮其他勞動(dòng)者，包括大量非公有制單位和非正規就業(yè)的勞動(dòng)者，大多沒(méi)有實(shí)行醫療保險。改革開(kāi)放以來(lái)，外商投資企業(yè)和私營(yíng)企業(yè)有了較大發(fā)展，這些企業(yè)的職工在基本醫療方面的合法權益得不到保障。同時(shí)，這種狀況也不適應以公有制為主體的多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展的格局，不利拓寬就業(yè)渠道和發(fā)展多種經(jīng)濟。
    2、城鎮醫療保險缺乏合理的經(jīng)費籌措機制，職工醫療費用無(wú)穩定來(lái)源。勞保醫療和公費醫療制度，既存在著(zhù)醫療衛生資源的嚴重浪費，也存在著(zhù)因醫療經(jīng)費不足，部分職工的基本醫療需求得不到保障的問(wèn)題。公費醫療經(jīng)費由各地財政撥款，人均經(jīng)費定額隨財政收入變化而“浮動(dòng)”，無(wú)統一的標準。勞保醫療經(jīng)費在“統包統配”的計劃經(jīng)濟體制下，由于虧損國有企業(yè)可以由其主管部門(mén)補貼，所以能夠享有和盈利企業(yè)大致相同的醫療保障待遇。但經(jīng)濟體制改革以來(lái)，國有企業(yè)逐步走向自主經(jīng)營(yíng)，自負盈虧，企業(yè)經(jīng)營(yíng)效益差時(shí)，職工醫療費支付就發(fā)生困難，尤其是虧損企業(yè)，醫療費嚴重不足，職工醫療費不能及時(shí)報銷(xiāo)，拖欠現象十分嚴重。
    3、缺乏有效制約機制，醫療經(jīng)費嚴重浪費。由于傳統的醫療保險制度規定職工就醫費用主要由國家財政和企事業(yè)單位負擔，個(gè)人基本不交費，職工缺乏節約醫藥費用的動(dòng)力。加上改革過(guò)程中對醫院實(shí)行了“以藥補醫”的政策，允許醫院從售藥中得到15-20%的藥品批發(fā)零售差價(jià)，以補充政府對醫院投入的不足。一些醫療單位在利益驅動(dòng)下大量經(jīng)銷(xiāo)貴重藥、進(jìn)口藥、高檔營(yíng)養滋補品，甚至非醫療商品，盲目重復引進(jìn)高檔醫療設備，造成衛生資源配置上的浪費。
    4、人民公社解體，合作醫療瓦解。農村合作醫療在其所依附的人民公社解體后，不適應聯(lián)產(chǎn)承包責任制生產(chǎn)方式，迅速瓦解。大部分村級醫務(wù)室都以承包的名義私有化了，與農民的醫療服務(wù)關(guān)系演變?yōu)閱渭兊馁I(mǎi)賣(mài)關(guān)系。到80年代末，全國行政村的合作醫療的覆蓋率不到5%。
    概括看，由國家出資、單位管理為特色的勞保和公費醫療不適應職工從“單位人”到“社會(huì )人”的轉變，由集體提留支持的農村合作醫療不適應家庭承包制的實(shí)施。有些人留戀傳統醫療保險制度，但“皮之不存，毛將焉附”，傳統醫療保險制度改革勢在必行。

    二、醫療保險制度改革的初步探索階段(1978年-1992年)
    黨的十一屆三中全會(huì )標志著(zhù)中國進(jìn)入改革開(kāi)放新階段。改革從農村起步，首先影響到農村的合作醫療，對于主要適用于城鎮職工及其家屬的醫療保險制度沖擊不大。1984年，黨的十二屆三中全會(huì )通過(guò)了《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革若干問(wèn)題的決定》，城鎮經(jīng)濟體制改革拉開(kāi)序幕�！皼Q定”把國有企業(yè)改革確立為經(jīng)濟體制改革的中心環(huán)節。而國有企業(yè)改革又必然沖擊計劃經(jīng)濟體制下形成的勞動(dòng)保險制度，迫使勞保醫療進(jìn)行改革，也涉及公費醫療改革。
    上世紀80年代中期開(kāi)始的醫療保險制度改革，主要是在一些地方進(jìn)行了試點(diǎn)探索。這些探索在很大程度上是國有企業(yè)改革逼迫的。重要意義在于各級政府和社會(huì )各界逐步形成了共識，開(kāi)始認識到計劃經(jīng)濟下形成的傳統醫療保險制度已經(jīng)走到了盡頭，必須改革。在實(shí)際工作中也打破了國家、企業(yè)出資，單位管理的舊模式，探索了社會(huì )統籌和個(gè)人負擔一定費用的機制。
    主要問(wèn)題是各地醫療保險制度改革試點(diǎn)局限在具體政策措施上，“頭疼醫頭、腳疼醫腳”，沒(méi)有提出新的系統的醫療保險制度框架。當時(shí)探索醫療保險離退休人員社會(huì )統籌的層次低，基金的收繳率低，抵御風(fēng)險的能力還不強。一些地方探索大病統籌的辦法還不夠科學(xué)合理，操作上也存在一定困難。在大病范圍的界定上各地看法不同、標準不一。對大病醫療基金的撥付起點(diǎn)各地規定也不一樣，有的地方起點(diǎn)定得太高，一些企業(yè)反映超過(guò)了自身的承受能力，增加了企業(yè)負擔。此外，農村的醫療保險問(wèn)題未被納入視野，合作醫療在人民公社解體后基本瓦解，農村醫療衛生水平呈下降態(tài)勢。

    三、醫療保險制度改革的框架構建階段(1993年-2002年)
    1993年，黨的十四屆三中全會(huì )通過(guò)的《中共中央關(guān)于建立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制若干問(wèn)題的決定》將社會(huì )保障制度作為構筑我國社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟的五大子體系之一，提出建立包括社會(huì )保險、社會(huì )救濟、社會(huì )福利、優(yōu)撫安置、社會(huì )互助和個(gè)人儲蓄保障的多層次社會(huì )保障體系，并明確指出作為社會(huì )保險重要項目的城鎮職工醫療保險金由單位和個(gè)人共同負擔，實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合。
    這一階段的醫療保險制度改革，構建體系框架是突出成果。首先是建立了城鎮職工統一的醫療保險制度框架，取代了計劃經(jīng)濟時(shí)期的勞保、公費醫療制度。城鎮職工醫療保險制度從1998年正式啟動(dòng)，到2002年已經(jīng)積累了較為豐富的經(jīng)驗，形成了管理隊伍和運行機制。其次是提出農村新型合作醫療的框架，雖然新型農村合作醫療2002年底才頒布，在這一階段還沒(méi)有來(lái)得及啟動(dòng)。這一階段存在的主要問(wèn)題是，理論上明確了社會(huì )保障制度是社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟的一個(gè)獨立的子體系，實(shí)際工作中卻仍然延續以搞活國有企業(yè)為中心環(huán)節的改革路徑，仍然把包括醫療保險在內的社會(huì )保障制度改革作為國有企業(yè)改革的配套措施。當時(shí)歷史條件下這是正確的，但在醫療保險領(lǐng)域長(cháng)期堅持國有企業(yè)改革中心論難免產(chǎn)生以下弊端：
    第一，政府以及各方面的注意力主要集中在國有企業(yè)職工身上，對城鎮其它人員顧及不夠，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。例如在研究醫療保險制度改革時(shí)，企業(yè)職工家屬的問(wèn)題都放到下一步考慮，城鎮居民的醫療保險更難提上議事日程了。第二，國有企業(yè)絕大多數設在城鎮，農村的醫療問(wèn)題長(cháng)時(shí)期難以得到重視。1998年衛生部進(jìn)行的“第二次國家衛生服務(wù)調查”顯示，全國農村居民得到某種醫療保障的人口只有12.6%，其中合作醫療的比重只有6.5%。2002年研究建立農村新型合作醫療制度時(shí)，連“農村醫療保障”這一詞匯都不能使用，似乎社會(huì )保障只能適用于城鎮，一提農村保障就是給中央財政施加壓力。這兩個(gè)重大問(wèn)題，侵害了基本醫療保險的基本原則--公平性，也造成醫療保險的覆蓋面窄。低水平、廣覆蓋這一構筑我國醫療保險體系框架的原則早就提出來(lái)了，但實(shí)際工作中由于政府的注意力長(cháng)期集中在國有企業(yè)，廣覆蓋進(jìn)展十分緩慢。2002年城鎮職工醫療保險只覆蓋了9000多萬(wàn)人，其它城鎮居民和廣大農村人口都自費看病，致使中國公共衛生總費用中個(gè)人支出比重過(guò)高，上世紀90年代后期徘徊在60%左右，2002年為57.7%。

    四、醫療保險體系的全面建設階段(2003年-2020年)
    國有企業(yè)改革為中心環(huán)節的提法逐步淡出，政府職能轉變日漸成為改革的主線(xiàn)。在這大背景下，醫療保險體系建設突破了長(cháng)期以來(lái)作為國有企業(yè)改革配套措施的局限，進(jìn)入以政府基本公共服務(wù)均等化為主線(xiàn)的全面建設階段。近年來(lái)醫療保險制度的覆蓋面迅速擴大，建立覆蓋全體城鄉居民的醫療保險體系是這一階段的主要任務(wù)，到2008年底，我國基本醫療保險參保人口總數超過(guò)11.3億人。

    (一)醫療保險體系全面建設階段的主要進(jìn)展
    1、擴大城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍。2003年勞動(dòng)和社會(huì )保障部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好擴大城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍工作的通知》，要求在堅持權利和義務(wù)相對應原則的基礎上，將城鎮符合參保條件的用人單位和職工納入基本醫療保險范圍，大中城市參保率要達到60%以上，其中直轄市和省會(huì )城市要達到70%以上，其他城市也要在2002年參保人數的基礎上有所突破，統籌地區的參保人數要達到50%以上。對只有部分繳費能力的單位，可按照先建立統籌基金、暫不建立個(gè)人賬戶(hù)的辦法，納入基本醫療保險范圍。城鎮職工基本醫療保險參保人數從2002年的9401萬(wàn)人增加到2008年的2億人，增長(cháng)112.7%。
    2、開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)。2007年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，決定開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)，爭取2009年試點(diǎn)城市達到80%以上，2010年在全國全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮非從業(yè)居民。試點(diǎn)工作堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點(diǎn)保障城鎮非從業(yè)居民的大病醫療需求，堅持自愿原則，實(shí)行屬地管理。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助，國家對個(gè)人繳費和單位補助資金給予稅收鼓勵。2007年當年，全國城鎮居民基本醫療保險參保人數就達4068萬(wàn)人，2008年底迅速擴大到1.18億人。
    3、大力發(fā)展新型農村合作醫療。2003年國務(wù)院辦公廳轉發(fā)衛生部、財政部、農業(yè)部《關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的意見(jiàn)》，提出到2010年在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療制度要遵循自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、先行試點(diǎn)、逐步推廣等原則，實(shí)行個(gè)人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。截至2008年底，全國2729個(gè)縣(市、區)已建立新型農村合作醫療制度，覆蓋農村居民8.15億人，參合率達到90%以上，合作醫療基金累計收入785億元，支出662億元。新農合的籌資標準從2003年試點(diǎn)時(shí)的30元提高到50元，一些地區提高到100元。2008年中央財政補助資金247億元，同比增長(cháng)118%。農村因病致貧、因病返貧的狀況大大緩解。
    4、推動(dòng)農民工參加醫療保險。2006年勞動(dòng)和社會(huì )保障部頒布《關(guān)于開(kāi)展農民工參加醫療保險專(zhuān)項擴面行動(dòng)的通知》，要求以省會(huì )城市和大中城市為重點(diǎn)，以農民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)，以與城鎮用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農民工為重點(diǎn)，全面推進(jìn)農民工參加醫療保險工作。2008年底將與城鎮用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農民工納入醫療保險，覆蓋了4200萬(wàn)人。
    5、加大財政支持力度。近年來(lái)，中央財政加大了對醫療保險事業(yè)的支持力度。2008年中央財政安排98億元資金，用于幫助地方解決政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加城鎮職工基本醫療保險問(wèn)題；對城鎮居民基本醫療保險共計撥款32億元予以補助；對新型農村合作醫療共計撥款247億元予以補助。目前，衛生總費用中個(gè)人支出的比重從2002年的57.7%下降到45%。
    中國社科院的一項社會(huì )調查表明，城鄉居民對醫療服務(wù)滿(mǎn)意的比例，由2006年的58%上升到2008年的72%，不滿(mǎn)意的比例由37%下降到24%。其中很重要的原因是城鄉居民醫藥費完全自理的比例大幅度下降。在2006年的調查中，農村居民醫療費完全自理的占72.7%，城鎮居民醫療費完全自理的占56.6%；而根據2008年的調查，農村居民醫療費需要完全自理的比例大幅度降到17.2%，城鎮居民醫療費完全自理的比例也降到33.1%。到2010年，各級財政對城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療的補助標準將提高到每人每年120元(增幅為50%)，城鎮職工或居民醫保最高支付限額分別逐步提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額逐步提高到當地農民人均純收入的6倍以上，隨著(zhù)財政支持力度的加大，衛生總費用中個(gè)人支出的比重將進(jìn)一步下降。

    (二)邁向全民醫保
    醫療保險制度改革的新里程碑。2009年4月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“意見(jiàn)”)公布，正式承諾中國將在2011年實(shí)現“基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛生服務(wù)得到普及，公立醫院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫費用負擔�！钡�2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。具體到醫療保險方面，“意見(jiàn)”明確提出“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業(yè)人口、城鎮非就業(yè)人口、農村人口和城鄉困難人群。堅持廣覆蓋、�；�本、可持續的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門(mén)診小病延伸，不斷提高保障水平。建立國家、單位、家庭和個(gè)人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實(shí)現社會(huì )互助共濟。隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現制度框架的基本統一。進(jìn)一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，加快覆蓋就業(yè)人口，重點(diǎn)解決國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)等職工和退休人員，以及非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員的基本醫療保險問(wèn)題；2009年全面推開(kāi)城鎮居民基本醫療保險，重視解決老人、殘疾人和兒童的基本醫療保險問(wèn)題；全面實(shí)施新型農村合作醫療制度，逐步提高政府補助水平，適當增加農民繳費，提高保障能力；完善城鄉醫療救助制度，對困難人群參保及其難以負擔的醫療費用提供補助，筑牢醫療保障底線(xiàn)。探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度�！�

    五、攻克醫改難題依然任重道遠
    醫改是世界性難題，現在沒(méi)有哪個(gè)國家敢宣布自己的醫療保險制度是楷模。中國是個(gè)發(fā)展中大國，還處在計劃經(jīng)濟向市場(chǎng)經(jīng)濟、農業(yè)社會(huì )向工業(yè)社會(huì )的雙重轉軌之中，在大的經(jīng)濟社會(huì )背景尚不成熟定性的條件下，醫療保險制度改革和醫療保險體系建設難度更大。正如“意見(jiàn)”中指出的：“當前我國醫藥衛生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展要求不適應的矛盾還比較突出。城鄉和區域醫療衛生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作比較薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規范，醫院管理體制和運行機制不完善，政府衛生投入不足，醫藥費用上漲過(guò)快，個(gè)人負擔過(guò)重，對此，人民群眾反映強烈�！�
    第一，醫療保險體系自身的建設任務(wù)很重。例如：如何做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度之間的銜接；如何妥善解決農民工基本醫療保險問(wèn)題；如何做好以異地安置的退休人員為重點(diǎn)的異地就醫結算服務(wù)等等問(wèn)題就不是三、五年內可以解決的。有的問(wèn)題在城鄉二元結構長(cháng)期存在的背景下，操之過(guò)急可能欲速則不達。又如職工基本醫療保險中的個(gè)人賬戶(hù)，當初設立是為了增強職工的自我保險意識和自我約束行為，以便減少過(guò)去傳統醫療保險中的大量浪費現象。但是實(shí)踐中發(fā)現，醫療保險費用的支出主要不取決于患者而取決于醫生，“個(gè)人賬戶(hù)的增強個(gè)人自我保障和節約意識這一功能體現得并不強，且管理難度大、成本高，有待調整改進(jìn)�！倍�調整改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度涉及職工基本醫療保險社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的原則，也會(huì )觸動(dòng)已經(jīng)形成的管理體制和利益格局，應十分謹慎。再如1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確提出職工基本醫療保險制度應覆蓋城鎮所有用人單位，但中央國家機關(guān)至今未被覆蓋。黨政干部過(guò)多占用公共醫療資源，也是公眾對醫療保險制度不滿(mǎn)的原因之一，真正實(shí)現基本公共醫療服務(wù)均等化絕非易事。
    第二，與醫療保險密不可分的公共衛生服務(wù)體系、醫療服務(wù)體系、藥品供應保障體系改革任務(wù)很重。同步推進(jìn)醫療保險制度、醫療機構管理體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革在2000年就明確提出來(lái)了。當時(shí)提出的堅持公共醫療衛生的公益性質(zhì)，堅持預防為主、中西醫并重的方針，實(shí)行政事分開(kāi)、醫藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，強化政府責任和投入，實(shí)行全行業(yè)管理等，今天看來(lái)一點(diǎn)也不過(guò)時(shí)，許多具體政策和措施的實(shí)踐還為新的醫藥衛生體制改革提供了經(jīng)驗。應當承認，當時(shí)盡管提出了改革目標，但落實(shí)阻力很大。例如以藥養醫問(wèn)題，曾作為醫改的關(guān)鍵環(huán)節提了出來(lái)，可是在實(shí)踐中不僅沒(méi)有解決，一些地方還變本加厲。主要原因是前一階段一些地方GDP掛帥，有的減少對公立醫療機構的財政支持、有的要醫院上繳以增加收入擴大投資、更多的是允許公立醫療機構創(chuàng )收以減少財政負擔。對于推進(jìn)醫改來(lái)說(shuō)，現在大環(huán)境比10年前要好得多，各級政府都把民生放到重要位置，開(kāi)始重視經(jīng)濟與社會(huì )的協(xié)調發(fā)展。同時(shí)也要看到，公立醫療機構的改革、藥品生產(chǎn)流通體制的改革都涉及數百萬(wàn)人的利益格局調整，真正落實(shí)“意見(jiàn)”所提出的各項措施，仍然是一項艱巨復雜的任務(wù)。