一對矛盾：一高一低，即投入高而效率低；兩大難題：一是要不要建立公共保險機構，二是如何使醫改不增加財政負擔；三種方案：眾議院方案、參議院財政委員會(huì )方案和參議院醫療教育勞工養老金委員會(huì )方案，三種方案差距較大且都尚需完善。

    奧巴馬10月10日說(shuō)，美國有關(guān)方面在醫療保健體系改革問(wèn)題上已達成“前所未有的共識”。不過(guò)，醫療保健體系改革是美國總統奧巴馬力推的“新政”重點(diǎn)項目，也是當前他在內政領(lǐng)域最大的難點(diǎn)。除去政治阻力之外，美國醫改困局主要體現在一個(gè)基本矛盾、兩大現實(shí)難題和三種不同方案上。

    基本矛盾“一高一低”

    在許多人看來(lái)，美國的醫療體系是個(gè)難解的謎。常年研究醫改問(wèn)題的美國北卡羅來(lái)納大學(xué)學(xué)者喬納森·奧伯蘭德將其描述為一個(gè)“奢侈與貧窮的巨大矛盾體”。
    一方面，美國的醫療開(kāi)支無(wú)論以總量還是人均計算在全球都遙遙領(lǐng)先，美國醫生的收入令其他發(fā)達國家同行難以望其項背。而且，美國有世界上最先進(jìn)的醫療技術(shù)和手段，醫療資源極為豐富。另一方面，美國國民健康指標卻差強人意。人均壽命僅列世界第37位，嬰兒死亡率高于其他所有發(fā)達國家。迄今為止，美國仍有15%的人被排除在醫療保險體制之外，是當今世界唯一沒(méi)有建立全民醫療保健制度的發(fā)達國家。
    總之，美國醫療體系的特點(diǎn)概括起來(lái)，就是一高一低：投入高而效率低。
    為化解這一矛盾，從1912年開(kāi)始，老羅斯福、小羅斯福、杜魯門(mén)、尼克松和克林頓等美國歷任總統中，不斷有人試圖對醫療體系進(jìn)行全面而徹底的改革，以達到控制醫療開(kāi)支和實(shí)現全民保健的目標。不過(guò)，盡管多年來(lái)美國逐步采取了改良措施，將老年人、低收入者和貧困兒童一一納入了國家出資的各個(gè)醫療保障計劃中，但這“一高一低”的基本矛盾并未得到根治，反而有愈演愈烈之勢。
    以開(kāi)支論，目前美國每年的醫療支出為2.2萬(wàn)億美元，占GDP的16%強，人均7421美元。美國醫療開(kāi)支增幅比GDP高兩個(gè)多百分點(diǎn)，而在其他發(fā)達國家只是略高于GDP增幅半個(gè)百分點(diǎn)左右。美國醫療開(kāi)支增速不僅快于GDP增速，而且也高于收入和通貨膨脹率增幅。但是，美國2007年的人口普查數據顯示，4570萬(wàn)美國人仍沒(méi)有醫療保險。
    奧巴馬9月9日宣布，其醫療改革計劃包括三個(gè)目標，給已有保險的人提供更多安全保障；給沒(méi)有保險的人提供在他們經(jīng)濟支付能力范圍內的選擇；緩解醫療保健體系給美國家庭、企業(yè)和政府帶來(lái)的開(kāi)支增長(cháng)壓力。

    兩大難題未有明解

    美國的醫改有兩大難題：一是要不要建立公共保險機構，二是如何使醫改不增加財政負擔。而這也是美國朝野有關(guān)醫改方案之爭的焦點(diǎn)所在。
    許多專(zhuān)家認為，美國不能實(shí)現全民享有醫療保險的原因之一是保險費太高，而且處于壟斷地位的保險業(yè)巨頭時(shí)常通過(guò)“霸王條款”侵犯消費者權益。按照奧巴馬本人和一些民主黨人的設想，如果建立一個(gè)稱(chēng)為“公共計劃”的國營(yíng)非盈利保險機構，通過(guò)與私營(yíng)保險展開(kāi)競爭，將能有效降低保險費，并使公眾獲得多樣化的購保選擇。
    但是，此舉必然觸動(dòng)保險行業(yè)利益，遭到財力雄厚的保險公司及其游說(shuō)集團的強烈抵制。同時(shí)，共和黨出于政治立場(chǎng)，攻擊公共保險機構是“陰謀擴大政府權力”和“破壞美國價(jià)值觀(guān)和生活方式”，加深了民眾對奧巴馬醫改方案的疑慮。在“公共計劃”問(wèn)題上，民主、共和兩黨的對立日益激化。
    奧巴馬10月10日在每周例行的廣播與互聯(lián)網(wǎng)視頻講話(huà)中說(shuō)，其提出的醫改方案目前已經(jīng)獲得了醫生、護士、醫院、藥品制造商等方面的廣泛支持，甚至一些資深共和黨人，如加利福尼亞州州長(cháng)阿諾德·施瓦辛格、前國會(huì )參議院多數黨領(lǐng)袖鮑勃·多爾等也支持推進(jìn)醫療改革。但他同時(shí)也承認，美國國會(huì )內部在醫改問(wèn)題上仍存在較大分歧。
    美國醫改的第二個(gè)難題，是無(wú)論奧巴馬還是國會(huì )領(lǐng)袖，都未向公眾說(shuō)清楚將如何在擴大醫保覆蓋面的同時(shí)有效減少醫療開(kāi)支，至少不增加新的赤字。
    奧巴馬曾經(jīng)表示，政府將通過(guò)降低行政成本、調整醫療社會(huì )援助項目開(kāi)支以及向富人征稅來(lái)為醫改“買(mǎi)單”，因而不會(huì )增加政府赤字。但美國國會(huì )預算局認為，僅靠省錢(qián)來(lái)支付巨額醫改成本令人懷疑。
    在美國國會(huì )提出的三個(gè)醫改方案中，參議院財政委員會(huì )主席馬克斯·鮑卡斯的方案反響較好。這是因為，與其他兩個(gè)方案相比，該方案至少從書(shū)面上為解決上述兩大難題提供了答案。
    首先，該方案不主張成立國營(yíng)的“公共計劃”，而是代之以民眾自發(fā)組成的醫療保險合作社與私營(yíng)保險公司競爭。其次，根據該方案，醫改不僅不會(huì )增加財政赤字，而且將在十年內節省490億美元開(kāi)支；而其他兩個(gè)方案都會(huì )增加赤字。
    盡管如此，一些專(zhuān)家指出，鮑卡斯方案只是“看上去很美”，實(shí)施起來(lái)有很大難度。首先，缺乏國家財政支持的醫療保險合作社如何與實(shí)力雄厚的私營(yíng)保險公司進(jìn)行公平競爭，的確值得懷疑。其次，該方案能夠省錢(qián)的一個(gè)重要依據是國會(huì )將每年遞減國營(yíng)醫療計劃向醫生支付的報酬，但奧巴馬為獲得醫生群體的支持，早已答應不會(huì )大幅削減上述報酬。

    三種方案各生弊端

    在醫改推行過(guò)程中，奧巴馬吸取了上世紀90年代克林頓執政時(shí)期醫改失敗的教訓，采取了一些新策略。其中一條就是，為避免使白宮和國會(huì )在改革問(wèn)題上產(chǎn)生對立，他在自己掌握大原則的前提下將改革方案的具體起草工作交給國會(huì )。
    不過(guò)，興一利必生一弊。首先，國會(huì )派系林立，政見(jiàn)紛雜，在醫改這個(gè)關(guān)系國計民生的重大問(wèn)題上更難形成一致意見(jiàn)。其次，國會(huì )權力過(guò)于分散，山頭林立，利益集團有機可乘，容易通過(guò)代理人在醫改方案中塞入“私貨”。
    目前，美國眾議院在三個(gè)委員會(huì )協(xié)商基礎上基本形成一個(gè)方案，而參議院卻至少由財政委員會(huì )和醫療教育勞工養老金委員會(huì )提出兩種方案。這三個(gè)方案之間仍有不小差距，也沒(méi)有一個(gè)方案已獲得朝野廣泛認同。
    鮑卡斯方案雖然宣稱(chēng)能夠解決“公共計劃”和增加赤字的難題，但在實(shí)現奧巴馬醫改主要目標之一——減少無(wú)保險人口方面，成效卻要打折扣。
    另外兩種方案支持成立“公共計劃”，但各有弊端：參議院醫療教育勞工養老金委員會(huì )方案將形成最大的赤字負擔。眾議院方案盡管能夠最大幅度減少無(wú)保險人口，但仍不能解決增加赤字的難題。