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去年《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)后，其中基本藥物制度和未來(lái)醫保體制的走向爭論最大，引起了各方面積極反響�；舅幬镏贫仁且徽渍唧w系，包括目錄制定、生產(chǎn)、定價(jià)、流通、使用、報銷(xiāo)等環(huán)節。醫保體制不僅涉及城鎮職工、城鎮居民等人群，還將面對異地就醫等問(wèn)題。記者18日獲悉，即將出臺的《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實(shí)施方案》可能對這兩方面進(jìn)行重大調整。
藥品政府指導價(jià)取代“統一制定零售價(jià)”
“按原稿將使我國30年來(lái)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革，全面倒退回計劃經(jīng)濟體制時(shí)代�！边@是征求意見(jiàn)稿出臺后，不少醫藥界人士的共識。他們將原稿中“政府組織的定點(diǎn)生產(chǎn)、統一價(jià)格、統一配送”歸結為“藥物統購統銷(xiāo)”模式，認為該模式的最大弊病是行政部門(mén)壟斷，和由此帶來(lái)的更多商業(yè)賄賂和尋租空間。
因此，吸取了社會(huì )意見(jiàn)后，原稿中“統一制定零售價(jià)”條文將可能被“實(shí)施政府指導價(jià)”所取代，并由各省在招標采購過(guò)程中確定最終價(jià)格�！拔覍︶t改的關(guān)注重點(diǎn)，是醫改后能不能解決和怎么樣解決‘看病難、看病貴’的問(wèn)題�！敝猩酱髮W(xué)社會(huì )保障研究中心主任申曙光教授說(shuō)，看病難主要就是看病貴。在中國看病難，不是說(shuō)要看病卻沒(méi)醫生給看，而是覺(jué)得看不起、不敢看，擔心不合理的治療、不合理的費用�！八�，醫改提出基本藥物目錄制度，降低藥費，控制醫院的營(yíng)利都是往這方向努力�！�
山西省藥監局副局長(cháng)武樹(shù)和指出，由于藥品配送過(guò)程非常復雜，一些邊遠山區的藥品配送成本甚至可占到藥品價(jià)格的30%。藥品配送多品種、低用量的特點(diǎn)，決定著(zhù)其本身的高成本。因此，在對基本藥物制定價(jià)格時(shí)，應考慮配送成本對藥價(jià)的影響，否則這種定價(jià)就沒(méi)有長(cháng)久生命力。其次，對基本藥物制定政府指導價(jià)時(shí)，需與中國現階段的實(shí)際國情相適應，即基本藥物定價(jià)要與目前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及財政承受能力相適應。
“但是基本藥物不應該成為廉價(jià)藥物�！辈簧偎幤笤诮邮懿稍L(fǎng)時(shí)表示，基本藥物不能只是價(jià)廉而已，必須考慮藥品的質(zhì)量，必須體現優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，因而在基本藥物招投標過(guò)程中，價(jià)格不能成為決定性因素。
揚子江藥業(yè)集團經(jīng)營(yíng)辦公室主任董衛國表示，每個(gè)藥品生產(chǎn)廠(chǎng)家生產(chǎn)一種藥品的投入成本有差異，質(zhì)量和療效也存在一定差異，因而價(jià)格上就存在差距。如果在公開(kāi)招標采購過(guò)程中價(jià)格成為決定因素，質(zhì)量好的藥品很可能因為價(jià)格原因而被淘汰出局。而如果僅以?xún)r(jià)格高低來(lái)確定中標藥品，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮，也是不科學(xué)的，很可能給用藥安全帶來(lái)隱患�！皬奈覀兞私獾母鞣N版本醫改方案看，基本藥物制度中還沒(méi)有體現優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的說(shuō)法�！�
南京圣和藥業(yè)有限公司董事長(cháng)王勇也表達了類(lèi)似的擔憂(yōu)：“基本藥物制度應適當考慮質(zhì)量問(wèn)題�！蓖跤卤硎�，目前國內的藥品生產(chǎn)企業(yè)太多，魚(yú)龍混雜，有一定數量的企業(yè)不講究質(zhì)量，而只注重依靠?jì)r(jià)格進(jìn)行惡性競爭�！斑@些企業(yè)往往在招標過(guò)程中憑低價(jià)優(yōu)勢勝出，助長(cháng)了企業(yè)的投機心態(tài)，卻不利于提高藥品的質(zhì)量，不利于企業(yè)的健康成長(cháng)�！�
“招標定點(diǎn)生產(chǎn)”調整為公開(kāi)招標
“定點(diǎn)生產(chǎn)基本藥物”自2007年開(kāi)始在國內選定十家藥企進(jìn)行生產(chǎn)的試點(diǎn)工作。由于定點(diǎn)企業(yè)少、藥品品種少等問(wèn)題，反對“定點(diǎn)生產(chǎn)”的聲音一直不斷涌現。因此，修改稿可能將基本藥物的“招標定點(diǎn)生產(chǎn)”刪掉了，改為“基本藥物實(shí)行公開(kāi)招標采購”。
山西省藥監局副局長(cháng)武樹(shù)和指出，保證基本藥物公開(kāi)招標采購高效運轉的前提是要實(shí)行動(dòng)態(tài)淘汰�；舅幬镏贫刃枰偁�，競爭才能產(chǎn)生效率，招標同時(shí)實(shí)行動(dòng)態(tài)淘汰，比如規定三年一次招標，原“中標者”達不到招標條件時(shí)自動(dòng)退出�！氨３謩�(dòng)態(tài)淘汰的好處在于，可以實(shí)現價(jià)格合理，競爭合適�！彼f(shuō)。
南京圣和藥業(yè)有限公司董事長(cháng)王勇認為，實(shí)行基本藥物公開(kāi)招標采購，就當前的方法看，很難做到公平公正，還需要盡快制訂基本藥物招投標的游戲規則。因此，九州通醫藥集團股份有限公司副總經(jīng)理牛正乾提出了基本藥物的公開(kāi)招標有三點(diǎn)需要改進(jìn)。
一是回歸醫保部門(mén)作為藥品招標采購的主體地位。他認為，現有的藥品招標采購組織機構，醫保部門(mén)應參與到藥品招標采購的活動(dòng)來(lái)，真正代表每一個(gè)普通消費者有所作為，把老百姓繳納的醫療保險費用用好、花好。在現有醫藥不分的體制下，醫院絕對是強勢群體，處于主導地位，決定藥品的品種和用量，而患者對于藥物則缺少知情權和選擇權。醫保部門(mén)參與到藥品招標采購的活動(dòng)中，有利于對醫療機構的處方行為進(jìn)行約束；有利于醫生更加科學(xué)診斷，合理用藥。
二是藥監部門(mén)確定“質(zhì)量?jì)?yōu)先”的原則。牛正乾指出，從近幾年發(fā)生的一些質(zhì)量事故來(lái)看，大多都是中標企業(yè)的品種出現的問(wèn)題，并未真正把“質(zhì)量?jì)?yōu)先”的保證落到實(shí)處。他建議，應該由藥監部門(mén)確定質(zhì)量評標標準，藥監部門(mén)應該強化GMP認證管理，嚴把質(zhì)量關(guān)。
三是社保、工商等部門(mén)發(fā)揮對藥品配送企業(yè)的有效監督作用。工商部門(mén)應該禁止藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人員采取自購自銷(xiāo)、上交固定提成、費用包干、利潤包干、內部單獨核算等方式，和某些藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)聯(lián)合進(jìn)行變相掛靠經(jīng)營(yíng)。社保部門(mén)和工商部門(mén)應該聯(lián)合嚴查藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得招聘和使用以自購自銷(xiāo)、上交固定提成、費用包干、利潤包干、內部單獨核算等方式進(jìn)行掛靠和變相掛靠經(jīng)營(yíng)的營(yíng)銷(xiāo)人員，并為其提供場(chǎng)所、資質(zhì)證明文件、票據等便利條件。
至于基層醫療機構參加招標使用基本藥物的問(wèn)題，武樹(shù)和用了一個(gè)形象的比喻“基本藥物應有差別，不能搞成計劃經(jīng)濟下配送牙膏的模式�！彼f(shuō)，基本藥物制度目的在于保障基本醫療服務(wù)，因此提供基本醫療服務(wù)的醫療衛生機構應當具備基本藥物，當然也不能限制有條件開(kāi)展基本醫療服務(wù)之外診療項目的鄉鎮衛生院只提供基本藥物。
揚子江藥業(yè)集團經(jīng)營(yíng)辦公室主任董衛國表示，不管基本藥物是400多種還是600多種，應該將滿(mǎn)足基層醫療衛生機構患者的需求為基本要求�！爸灰舅幬锏膬r(jià)格合理，能達到公司利益和患者需求的平衡點(diǎn)，公司肯定會(huì )全力以赴，畢竟基層醫療衛生服務(wù)機構是一個(gè)龐大的市場(chǎng)，輕言放棄都是不明智的。但如果差距太大，公司必然要進(jìn)行戰略調整�！�
“醫保實(shí)行管辦分開(kāi)”可能性不大
據了解，修訂稿可能對相關(guān)醫保管理制度，如提高封頂線(xiàn)、醫保關(guān)系轉續、異地就醫結算、醫保保障水平、基金結余率提出具體改革政策要求。
中山大學(xué)社會(huì )保障研究中心主任申曙光說(shuō)，原來(lái)的“封頂線(xiàn)”是低了，需要往上調，因為它是個(gè)動(dòng)態(tài)、并非一成不變的數字。據他介紹，原來(lái)大家擔心提高“封頂線(xiàn)”會(huì )引起基金的失衡，但最近多方面的研究數據表明，提高還不至于引起大的問(wèn)題。
“不過(guò)，也要提醒注意，醫�；甬吘故怯酗L(fēng)險系數的基金，牽涉到多數人的繳費問(wèn)題。如果費用超過(guò)一定的額度，要有另外的制度去保障，比如商業(yè)保險。醫保不能完全承擔所有的保障，如果政府期望太高，那我就要發(fā)出警告。醫保強調的是基本保障，如果‘封頂線(xiàn)’太高，對多數人是不公平的，因為多數人不會(huì )出現那種情況。保費太高，影響基金的安全，會(huì )影響其他多數人利益�！彼f(shuō)。
但對于醫保轉續、異地就醫結算、擴大大學(xué)生等人群醫保覆蓋問(wèn)題，申曙光認為，這同醫改并沒(méi)有直接關(guān)系，本來(lái)就是醫保政策的努力方向。目前，異地就醫結算未能解決，參保人很不方便，到外地看病很麻煩�！暗�，想一下子實(shí)現到任何地方看病，都跟在家鄉、跟工作的地方一樣，也不是很現實(shí)的�！彼f(shuō)，目前各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一樣，醫院、醫生以及病人都存在道德風(fēng)險，這決定了醫保部門(mén)一定要嚴格審核，做出“一系列非常具體甚至聽(tīng)起來(lái)很科學(xué)的規定”。
至于坊間傳言，修訂稿中指出“提倡以政府購買(mǎi)醫療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類(lèi)醫療保障管理服務(wù)”即醫保制度未來(lái)將實(shí)行管辦分開(kāi)，并未得到證實(shí)。
衛生部衛生經(jīng)濟研究所研究員應亞珍指出，修訂稿中不可能出現“醫保管辦分開(kāi)”的字眼。一是為了利用其精細化的管理方法委托管理醫保，政府舉辦的醫保經(jīng)辦機構也可以做到。而在新農合的管理實(shí)踐中，有的地方嘗試過(guò)委托商業(yè)保險公司管理，結果很不理想。二是新農合的實(shí)踐證明，正是發(fā)揮了衛生系統對醫療服務(wù)提供方的監管優(yōu)勢，才使得新農合取得了較好的運行績(jì)效。如果僅僅以“醫保管辦不分”來(lái)否定這種模式，是沒(méi)有說(shuō)服力的。
8500億：是醫改投入還是衛生支出總額
在關(guān)注新醫改的人心里，“8500億元”幾乎變成一個(gè)標志，但凡提到新醫改，必然會(huì )想到未來(lái)三年將有8500億元醫改投入。然而，在前不久召開(kāi)的兩會(huì )上，衛生部官員表示，8500億元為未來(lái)三年衛生支出總額。從“醫改投入”改名“衛生支出總額”，稱(chēng)呼變化的同時(shí)，醫改投入資金數額是否也會(huì )產(chǎn)生變化？
1月21日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議審議并原則通過(guò)《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實(shí)施方案》。會(huì )議決定，重點(diǎn)抓好基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務(wù)體系、基本公共衛生服務(wù)逐步均等化和公立醫院改革等五項改革，初步測算，為保障上述五項改革，三年內各級政府預計投入8500億元。
那么，8500億元到底是改革費用，還是未來(lái)三年的醫療衛生費用？為此，記者采訪(fǎng)了衛生部衛生經(jīng)濟研究所研究員應亞珍，她表示，8500億元是2009年至2011年間，政府預算用于醫改五項重點(diǎn)工作的投入規模，但不是增量。至于是不是這三年中政府預算衛生支出總額，難以判斷。
據應亞珍介紹，“醫療衛生費用”是一個(gè)不準確的提法，規范來(lái)說(shuō)，應該是指“政府預算衛生支出總額”。而“衛生支出總額”和“醫改投入”是兩個(gè)概念。從概念上和統計項目上來(lái)看，衛生支出總額不僅僅包括醫改投入，還應該包括例如衛生行政管理經(jīng)費等其他項目，因此，“衛生支出總額”所含內容大于“醫改投入”�！爱斎�，有人可能會(huì )說(shuō)，衛生行政管理也是服務(wù)于醫改的，甚至可以說(shuō)，三年間所有衛生工作都是服務(wù)于醫改的，要是這么理解，兩者就是一個(gè)數了�！� |