“天價(jià)蘆筍片零售價(jià)翻出廠(chǎng)價(jià)13倍根本算不得什么，我手頭甚至有400倍的例子呢！市面上有些兩三百的藥實(shí)際上成本只有五六毛�！币晃会t藥界人士在近日向《經(jīng)濟參考報》記者透露。
　　“醫院在流通零售環(huán)節的雙向壟斷造就了藥價(jià)上浮。一盒利潤100元的藥，醫院及醫生保守估計可以拿走50元至60元�！鄙鲜鋈耸空f(shuō)。
　　近期媒體曝光部分新藥進(jìn)入醫保目錄后悄然漲價(jià)，對此國家發(fā)改委價(jià)格司有關(guān)負責人17日稱(chēng)，目前國家發(fā)改委已啟動(dòng)對新進(jìn)入2009版國家醫保目錄藥品的價(jià)格核定工作，對部分企業(yè)自主定價(jià)的藥品，正研究“反暴利”的具體認定標準和程序。
　　然而業(yè)內人士同時(shí)告訴記者，藥改最核心的關(guān)鍵依然在于對醫院體制的改變。只有實(shí)施管辦分開(kāi)形成多元辦醫格局，讓各類(lèi)醫院充分加入到市場(chǎng)競爭中，才能通過(guò)競爭調節正常的市場(chǎng)價(jià)格的變化。

　　委屈　流通業(yè)毛利不超過(guò)8%

　　“我國醫藥流通行業(yè)近五年來(lái)的平均毛利潤率沒(méi)有超過(guò)8%，凈利潤率不到1%，”中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)牛正乾向《經(jīng)濟參考報》記者透露，“一些大企業(yè)，如九州通、國藥集團這些規模大的醫藥公司的平均毛利潤率甚至更低，可能不超過(guò)6%�！�
　　牛正乾認為目前我國的醫藥流通情況被動(dòng)陷入了一種惡性循環(huán)，人們在指責天價(jià)藥的時(shí)候往往都把矛頭指向了流通環(huán)節，而這卻并非是問(wèn)題出現的根本原因�！�
　　根據牛正乾介紹，一盒出廠(chǎng)價(jià)為15.5元的蘆筍片在賣(mài)到213元的過(guò)程中，藥廠(chǎng)和經(jīng)銷(xiāo)商的獲利并非是人們所說(shuō)的“暴利”。蘆筍片的直接原料成本是6.83元，加上管理等期間費用成本，共13.6元，藥廠(chǎng)的凈利潤僅有1.9元。經(jīng)銷(xiāo)環(huán)節把價(jià)格提到19.5元，業(yè)內人士表示這完全是正常的市場(chǎng)行為。而當19.5元的藥在政府招標的過(guò)程中卻有了高達185.22元的掛網(wǎng)價(jià)。據央視報道，這其中一盒藥給醫生的回扣是80元，之后醫院又通過(guò)15%的藥品加成賺27元左右。換言之，在從19.5元到185.22元的差價(jià)中，醫院和醫生在一盒蘆筍片上共獲取107元左右，余下的部分還包括給醫院藥劑科、藥品招標辦等諸多環(huán)節的打點(diǎn)或分成，此外還有近30元的稅費。
　　牛正乾說(shuō)：“盡管藥與藥之間情況不同，利益分配的比例也會(huì )有所變動(dòng)，但這個(gè)過(guò)程中誰(shuí)賺了暴利一目了然�！彼�認為，輿論在對這件事的評判上很大程度是不夠透明不夠公平的，因此才會(huì )造成政府在政策上愈發(fā)針對藥品的流通而忽視了問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。
　　一家著(zhù)名醫藥流通集團的老總向《經(jīng)濟參考報》記者透露，2007年一份發(fā)改委的數字與衛生部的結算表明，過(guò)去兩年醫療機構在藥品方面獲取的加價(jià)額每年大概在470億元左右，占藥品購進(jìn)額的42%，加價(jià)率實(shí)際是42%，已遠遠高于國家允許的15%加價(jià)率。也就是說(shuō)，在一盒藥的零售價(jià)中有42%是被醫院掙去的。這只是明面上的利潤。他還透露，一般情況下一盒藥醫生在開(kāi)處方時(shí)能拿到30%左右的回扣，也就是說(shuō)，在這樣一盒藥的銷(xiāo)售中，醫院和醫生總共可以賺零售價(jià)的72%。而僅僅剩下的28%，則涵蓋藥廠(chǎng)用來(lái)研發(fā)、購買(mǎi)原料生產(chǎn)、設備折舊、銷(xiāo)售、配送、員工工資等諸多成本。
　　記者致電北京某三甲醫院的高管，對方對42%的實(shí)際加價(jià)率矢口否認。
　　“顯然，絕大多數藥品收益被醫院拿走�！痹摾峡傆悬c(diǎn)憤憤然，曾考察過(guò)美國藥品市場(chǎng)的他用美國的類(lèi)似數據做了對比，在美國藥品市場(chǎng)上，醫院只占據了20%左右的市場(chǎng)份額，其余的80%由藥店等零售機構占據。美國連鎖藥店協(xié)會(huì )(NACD)公布的統計數字表明，2004年每100美元藥品銷(xiāo)售收入中，制藥企業(yè)獲得76.5美元，批發(fā)商獲得3.4美元，零售商獲得20.1美元�！坝芍忻肋@組數據的巨大差異可以非常清楚地看出國內藥品市場(chǎng)上醫療機構的強勢地位�！痹摾峡偙硎�。
　　牛正乾也認為，流通環(huán)節過(guò)多或過(guò)少，對行業(yè)發(fā)展都是不利的，關(guān)鍵要尊重市場(chǎng)規律，鼓吹減少流通環(huán)節或者是取消流通環(huán)節的說(shuō)法完全是不懂市場(chǎng)規律的行為，那樣的做法不僅不會(huì )從根本上解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，反而會(huì )增加藥品配送和醫院管理藥品的成本，進(jìn)而會(huì )進(jìn)一步抬高藥品價(jià)格。

　　體制　醫院雙向壟斷

　　一個(gè)醫學(xué)博士畢業(yè)、經(jīng)過(guò)兩年實(shí)習期取得獨立接診資格的醫生應該有怎么樣的收入？中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬給《經(jīng)濟參考報》記者算了筆賬，“如果他一天接診40個(gè)病人，掛號費5元計，按22個(gè)工作日計，一個(gè)受了八年醫學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓和兩年臨床實(shí)踐的專(zhuān)業(yè)醫生一個(gè)月只能給醫院帶來(lái)4400元的貢獻！”
　　“此外還有給醫生配備的護士，與醫務(wù)人員人數大致相等的行政人員，”朱恒鵬反問(wèn)記者，“你覺(jué)得一個(gè)四五人的團隊每月只給醫院貢獻4400元能讓醫院收支平衡么？！”
　　朱恒鵬估計，一個(gè)醫生一個(gè)月須給醫院帶來(lái)5萬(wàn)元的收入，方能使醫院收支平衡，同時(shí)讓自己有比較體面的收入�！坝谑�，以藥養醫成了公立醫院醫生的重要收入來(lái)源�！敝旌泫i說(shuō)。媒體頻頻曝光的藥品“回扣+返點(diǎn)”即出于此。
　　上海一家三級甲等醫院的供職七年的醫生告訴記者，公立醫院的人事編制比較冗余，行政人員與醫務(wù)人員基本1∶1，“院長(cháng)不能隨便裁員的，我們的人力成本比私立的高不少�！�
　　公立醫院的行政補貼不足曾被媒體詬病為公益性普及不夠的一大原因，“國家根本養不起，醫護人員的工資都靠財政發(fā)，光把北京的所有公立醫院全額養起來(lái)，國家一年得支出300億左右�！敝旌泫i表示。
　　“‘天價(jià)蘆筍片’事件中有一個(gè)細節被大家忽略：患者只能從醫院而不能從藥店買(mǎi)到這種藥品�！敝旌泫i告訴《經(jīng)濟參考報》記者。
　　“不少公立醫院和藥企有口頭協(xié)定，不許他們把藥賣(mài)給民營(yíng)醫院或藥店�！币患冶本┟駹I(yíng)醫院的院長(cháng)對《經(jīng)濟參考報》記者說(shuō)。
　　“其實(shí)醫院才是流通領(lǐng)域的最大受益者，它有著(zhù)雙向壟斷的特性�！鄙鲜鲠t藥流通集團的老總意味深長(cháng)地說(shuō)。
　　由于處方藥銷(xiāo)售占國內整個(gè)藥品零售額的80%左右，因此公立醫院事實(shí)上控制了絕大多數藥品零售業(yè)務(wù)，這使得國內的公立醫療機構成為藥品市場(chǎng)上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠(chǎng)，醫院處于買(mǎi)方壟斷地位，因為它控制著(zhù)80%以上的終端市場(chǎng)，面對這樣一個(gè)壟斷買(mǎi)方，數量眾多的醫藥工商企業(yè)基本沒(méi)有討價(jià)還價(jià)能力，只能滿(mǎn)足醫院的種種要求。
　　而面對患者，醫院同樣處于賣(mài)方壟斷地位，因為它控制著(zhù)絕大多數處方藥的開(kāi)方權、銷(xiāo)售權以及公費醫療與定點(diǎn)醫保的資格，面對這樣一個(gè)壟斷賣(mài)方，患者更沒(méi)有什么討價(jià)還價(jià)能力，到醫院就診的患者基本也沒(méi)有選擇權，只能從醫院買(mǎi)藥。

　　出路　改變收費機制鼓勵競爭

　　面對著(zhù)公立醫院賺錢(qián)不是，不賺錢(qián)不行的尷尬局面，牛正乾表示：盡管近期在北京市的醫改中的確存在一些亮點(diǎn)。比如要積極推行按人頭付費、按病種付費或者是總額預付的付費機制。但相比于去年國家投入了3902億元在醫改當中，人們期望的成效遠要高于現狀。
　　他認為，這從一定程度上可以遏制藥價(jià)虛高的問(wèn)題，同時(shí)也可以解決過(guò)度用藥的問(wèn)題。
　　“這樣即便醫院還沒(méi)有實(shí)現管辦分開(kāi)，也可以起到一些約束作用，因為醫院管理和付費(社會(huì )勞動(dòng)保障局)的部門(mén)是相分離的，所以相互間會(huì )起到一定的監督作用�！钡�他指出，社會(huì )勞動(dòng)保障局也是政府部門(mén)，可能效率有限。若它能將醫�；�金的管理委托給社會(huì )上的保險機構，那效率可能就更好了。
　　“在同病種統一的價(jià)格面前，醫院自然會(huì )對醫生開(kāi)的藥進(jìn)行嚴格的控制，并鼓勵醫生用便宜的好藥，讓病人盡快治愈出院以節約成本，增大利潤。這時(shí)不需要集中招標采購，醫院也自然會(huì )選擇性?xún)r(jià)比好的便宜藥來(lái)用了�！彼�說(shuō)：“這些也是一些專(zhuān)家學(xué)者長(cháng)期倡導的觀(guān)點(diǎn)。如果能夠在北京醫改方案中有所體現并實(shí)施下去，那將是值得慶幸的一件事情�！�
　　此外，牛正乾認為，只有醫生合理用藥，醫療機構才會(huì )合理買(mǎi)藥，醫藥商也才能合理賣(mài)藥，醫藥企業(yè)才能合理造藥，醫生和醫院環(huán)節是決定整個(gè)產(chǎn)業(yè)是否健康的指揮棒，是解決所有問(wèn)題的關(guān)鍵。當然，多元辦醫格局一旦形成，民營(yíng)醫院帶來(lái)的競爭壓力也有利于使藥價(jià)成走低趨勢。
　　對此，北京一家民營(yíng)醫院的院長(cháng)對《經(jīng)濟參考報》記者表示：“我們的采購量不如公立醫院，理論上我們的藥不會(huì )比他們便宜。但實(shí)際上公立醫院采購藥品的過(guò)程中有許多的潛規則。集中招標的水分太大，政府定價(jià)的本身就制定了一個(gè)很高的起點(diǎn)�！彼�認為民營(yíng)醫院其實(shí)和平價(jià)藥店差不多，醫院責任很明確，所以管理者會(huì )牢牢把控成本，不允許醫生拿回扣。醫生的薪水沒(méi)有灰色收入，純憑經(jīng)濟效益、質(zhì)量效益和病人滿(mǎn)意度等方面來(lái)考核�！八�以我們的采購相對更符合市場(chǎng)規則，該給的利潤給別人，也會(huì )有一些給患者的讓利，以便在競爭中站穩�！彼�說(shuō)。