近來(lái)，一則不按規定治病被保險公司拒賠的理賠案在網(wǎng)上廣為流傳。
據媒體報道，武昌積玉橋居民李先生買(mǎi)了一款重疾險，每年交6000多元，保額20萬(wàn)元，已交了兩年。今年3月，李先生被檢查出胃癌早期。但當他在家人的陪同下拿著(zhù)重疾險保單向保險公司理賠時(shí)，保險公司的說(shuō)法卻讓他大吃一驚，因為“實(shí)際治療方式與保單規定方式不符”，所以不能給予賠付。
李先生介紹，自己為了確診病情，做了組織涂片檢查和穿刺活檢，但保單上有規定“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果均不作為病理依據”，也就是說(shuō)，李先生通過(guò)這種方式確認的病情，不在保單規定之列。保單上寫(xiě)的是通過(guò)“切樣檢查”的結果，才能認可。
李先生稱(chēng)，醫生告訴我，切樣檢查一般都針對晚期癌癥的確診，對于我們這種早期癌癥，是極不實(shí)用的。當初買(mǎi)保險只是聽(tīng)保險代理人說(shuō)買(mǎi)了重疾險后，如果得了保單上列明的病種，一般都會(huì )得到定額賠付，根本沒(méi)有想到會(huì )出現這種不賠的情況。
筆者認為，上述案例中保險公司的拒賠決定有問(wèn)題。2007年以后，各家保險公司重大疾病保險對于惡性腫瘤的定義如下：
惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進(jìn)行性增長(cháng)和擴散，浸潤和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內：
(1)原位癌；(2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血��；(3)相當于A(yíng)nnArbor分期方案I期程度的何杰金氏��；(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌)；(5)TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
定義中所指的“病理學(xué)檢查結果明確診斷”并沒(méi)有標注穿刺活檢不作為檢查結果的介紹，故上述案例中保險公司不理賠存在問(wèn)題。
2007年保險行業(yè)協(xié)會(huì )出臺的重大疾病保險規范明確了保險醫學(xué)和臨床醫學(xué)不相符的矛盾問(wèn)題，一切以臨床醫學(xué)為準。故李先生如果確診為浸潤期以上的癌癥，并不在免賠范圍內，是可以進(jìn)行賠償的。李先生可以找保監會(huì )客戶(hù)意見(jiàn)投訴處接洽和利用訴訟的方式爭取合法權益。
另外在購買(mǎi)重疾險中，還有幾個(gè)會(huì )出現這種糾紛的病種，比如心臟搭橋和腦中風(fēng)等等。
作為心肌梗塞的治療手段，心臟搭橋是屬于重癥治療方法，故心臟支架、球囊等微創(chuàng )治療方法就不在理賠范圍之內。
腦中風(fēng)的要求是基本生活六項中有三項不能自理，或一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失，也就是說(shuō)腦中風(fēng)是要求出現了后遺癥才進(jìn)行賠償的。
綜上所述，重大疾病保險的主要目的是針對比較嚴重的疾病的賠償，這種重癥主要有三個(gè)特征：花費高，一般家庭經(jīng)濟壓力很大；康復性差，不可逆性高，一旦生病致殘致死率高；喪失工作能力的概率高，未來(lái)面臨收入中斷的風(fēng)險大。
客戶(hù)購買(mǎi)重大疾病保險，要保障的是發(fā)生重大風(fēng)險應急金的專(zhuān)項賬戶(hù)作用。目前保險行業(yè)協(xié)會(huì )規范的25種重大疾病大約覆蓋了80%左右的常發(fā)重癥，也有一些公司會(huì )設計輕癥賠付的保險，例如早期癌癥和搭橋、早期腦中風(fēng)都有保障，但保費也比普通的重疾險要貴一些。目前重疾險的品種非常多，有消費型、返還型、終身型、多次賠償型、投資型、輕癥賠償型等十多類(lèi)，客戶(hù)要根據實(shí)際需求選購品種。