異地投保，出險時(shí)卻遭遇兩地理賠部門(mén)“踢皮球”；連續投保，卻仍無(wú)法回避保險等待期，平安保險的一位客戶(hù)日前就遭遇了這樣的狀況。分析人士指出，保險約定生效時(shí)間是“行業(yè)慣例”，一些保險卡單的設計使得等待期被變相延長(cháng)，容易造成被保險人的保障缺失。
通知拒賠卻無(wú)記錄 理賠成“踢皮球”
山西大同的郝女士(化名)最近因為一張保單遭到拒賠而煩惱不已。
郝女士告訴《經(jīng)濟參考報》記者，今年4月初，自己1歲的女兒琪琪(化名)突然開(kāi)始發(fā)燒，一家人趕緊前往門(mén)診就醫。然而幾日過(guò)后，孩子病情不見(jiàn)好轉，醫生建議觀(guān)察后可能需要住院治療。
此前，郝女士曾在2011年4月10日為女兒投保過(guò)一份名為“中國平安快樂(lè )之星少兒卡”的保單，保障期間為一年(2012年4月9日到期)。因此，4月8日，郝女士通過(guò)自己的保險經(jīng)紀人撥打中國平安電話(huà)就此事報了案。
4月10日，孩子因為肺炎而住進(jìn)了大同市第一人民醫院。經(jīng)過(guò)十天的治療，基本痊愈的琪琪辦理了出院手續。在此期間，郝女士的經(jīng)紀人也分別于12日和24日兩次向平安保險補充了報案內容，并在27日向平安大同分公司提出了理賠申請。
然而，此后事情的進(jìn)行卻非郝女士此前設想般順利。平安大同分公司的理賠部人員拒收了郝女士的理賠材料�！昂髞�(lái)經(jīng)過(guò)經(jīng)紀人溝通，這才收下，但是也沒(méi)給我提供收取證明一類(lèi)的文件。等了幾天，5月8號我就收到短信說(shuō)被拒賠了，理由是‘客戶(hù)住院時(shí)，已經(jīng)處于脫保期間，故不予理賠�！焙屡空f(shuō)，這讓她無(wú)法接受，并于當天再次撥打平安客服電話(huà)95511核實(shí)，但對方卻告知說(shuō)沒(méi)有查到拒賠記錄。
再次溝通后，山西當地理賠部一位負責人稱(chēng)，由于快樂(lè )之星卡在大同沒(méi)有售賣(mài)，因此要郝女士聯(lián)系保單購買(mǎi)地北京理賠部解決，并表示尊重投保地平安機構的決定。
不過(guò)，北京方面也并未給予郝女士滿(mǎn)意的答復;“北京理賠部說(shuō)，是在山西出險的，要我聯(lián)系山西理賠部，我說(shuō)你們不能這樣踢皮球，相互推諉責任，最后北京這邊說(shuō)才研究一下再決定�！弊尯屡渴氖�，這次等待的結果仍然是拒賠通知。截止記者發(fā)稿，事情仍未解決。
連續投保仍可能“已脫�！�
孩子開(kāi)始發(fā)燒的時(shí)候，仍然在保險期間內，為什么會(huì )遭到拒賠？郝女士對此十分不理解。
根據“中國平安快樂(lè )之星少兒卡”適用的條款《平安附加學(xué)生幼兒住院醫療保險條款》中有關(guān)“保險責任”的規定為：被保險人在保險期間內發(fā)生且延續至本附加合同滿(mǎn)期日后90日內的住院治療，本公司承擔給付保險金的責任。
對此，平安方面解釋稱(chēng)，根據上述條款，客戶(hù)出險時(shí)間是在保險期間發(fā)生的，但住院時(shí)間是在到日期次日，拒賠是因為客戶(hù)住院日期在保險期間之外而拒賠的，而并非“客戶(hù)出險時(shí)已經(jīng)處于脫保期間”。
“照這么說(shuō)，我必須讓孩子在4月9日之前“住院”才能獲得理賠。但醫生指導我們10日住院�！焙屡空f(shuō).
事實(shí)上，保監會(huì )對此曾有過(guò)明確說(shuō)法。根據2006年開(kāi)始實(shí)行的《健康保險管理辦法》，保險公司擬定醫療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務(wù)的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學(xué)標準的要求作為給付保險金的條件……應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出。
其實(shí)，為了防止保障空白出現，郝女士曾在第一張快樂(lè )之星卡到期前，又購買(mǎi)了第二張，并在網(wǎng)上申請開(kāi)通�！暗野l(fā)現即便4月10日開(kāi)通，最早的生效日也只能在三天以后�！焙屡空f(shuō)。
根據前述《平安附加學(xué)生幼兒住院醫療保險條款》，投保人為被保險人連續投保本保險的或被保險人因遭受意外事故進(jìn)行治療的無(wú)等待期。對此，中國平安北京養老險理賠部的核賠人員解釋?zhuān)嚎▎尾幌褚话愫炞滞侗５谋文菢�，因為卡單投保很方便，故有此設計，而且卡單的效力要高于保險條款的效力，因此不承認上述條款中有關(guān)續保規定的效力。
對此，郝女士的經(jīng)紀人李先生在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)時(shí)表示，一般來(lái)說(shuō)客戶(hù)可以在開(kāi)通卡單時(shí)將生效日選擇在上一張卡到期日的次日，但平安快樂(lè )之星卡單開(kāi)通后，最快的生效日也要在三天以后，這就變相延長(cháng)了等待期，剝奪了客戶(hù)享受保險卡適用條款中“連續投保無(wú)等待期”的權利�！�
分析人士：需關(guān)注保單等待期
事實(shí)上，少兒卡的銷(xiāo)售已經(jīng)成為保險公司開(kāi)拓客戶(hù)的重要手段之一。但如同其他很多險種一樣，少兒卡也有一定的等待期。等待期是為了防止投保人明知道將發(fā)生保險事故，而馬上投保以獲得賠償的行為，也就是所說(shuō)的逆選擇。保險公司為了防止帶病投保等逆選擇風(fēng)險，銷(xiāo)售針對疾病醫療或疾病賠償責任的險種時(shí)，一般都會(huì )將生效日延后幾日�！�
但續保時(shí)是否也應該設置等待期呢？“比如這一案例中的平安快樂(lè )之星少兒卡，續保時(shí)仍然要重新計算等待期，因此即使客戶(hù)提早準備續保，中間也必然會(huì )出現保障空白期�！笨诒碡斁W(wǎng)分析師李彥鵬在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)時(shí)表示，有些保險公司對此沒(méi)有提醒，廣大父母也很難注意到這一點(diǎn)。因此，他提醒消費者，在簽訂保險合同時(shí)，一定要弄明白保險合同訂立日期、生效日期以及理賠日期并非同一時(shí)間的約定，以便安排最合適的保障水平。