圖為參保人員在太原市社保大廈辦理大病醫保業(yè)務(wù)。記者 李唐寧/攝

    “大病醫保范圍內的治療費用報銷(xiāo)了八九成，我很滿(mǎn)意，但如果算上自費藥物和治療，經(jīng)濟壓力還是有點(diǎn)大，希望醫保覆蓋的項目能再多一些�！被加心蚨景Y的金女士在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)時(shí)這樣表達她的新年期盼。但保險公司人士卻對記者表示，城鎮職工大病醫�！耙荒晷�、兩年平、三年�！笔瞧毡楝F象，鑒于大病醫療基金的承擔能力，讓患者負擔一部分費用是合理的。
　　對于正在鋪開(kāi)的城鄉居民大病醫保來(lái)說(shuō)，這些聲音無(wú)疑是最真實(shí)的存在。
　　《經(jīng)濟參考報》記者近日在太原采訪(fǎng)了解到，以保障水平高、保費水平低、承保時(shí)間長(cháng)的特點(diǎn)被稱(chēng)作全國大病醫保運作“范本”之一的太原市職工大病醫保，已經(jīng)由中國人壽承辦逾十年，期間幾經(jīng)波折，積累了有益經(jīng)驗的同時(shí)，也為居民大病醫保提示了問(wèn)題和風(fēng)險：保障水平和范圍如何設定、保費籌資標準和來(lái)源怎樣確定、籌資支付動(dòng)態(tài)調節機制是否有必要設立，這些問(wèn)題的解決已經(jīng)成為大病醫保健康發(fā)展繞不開(kāi)的話(huà)題。

　　保障水平仍有提升空間

　　在職工大病醫保十年來(lái)為太原帶來(lái)的眾多改變中，保障水平無(wú)疑最受民眾關(guān)注。
　　2000年太原市建立了城鎮職工醫療保險制度，然而，由于當時(shí)籌資與保障水平較低，城鎮職工個(gè)人醫療費用負擔仍然較重，“因病返貧”現象時(shí)有發(fā)生。針對這一社會(huì )保障體系中的“短板”，太原市政府在2003年與中國人壽合作，采取“政府主導、商業(yè)保險公司承辦”的方式，啟動(dòng)了城鎮職工大病保險制度。
　　十年間，太原市城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額經(jīng)過(guò)三次調整，從2.4萬(wàn)元提高到8萬(wàn)元，與此同時(shí)，中國人壽承保的大病醫保為參保職工承擔了超出基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，最高支付限額由10萬(wàn)元提高到了目前的32萬(wàn)元，使得參保職工每年能夠享受40萬(wàn)元的醫療保險待遇。
　　目前，太原市大病醫保參保人數擴展到了99.25萬(wàn)人，參保率達83%，給付金額也由419.8萬(wàn)元/年增長(cháng)到了8180萬(wàn)元/年，大病醫療費用報銷(xiāo)比例一直保持在90%以上，在中部六省省會(huì )城市位居前列。
　　“要不是中國人壽的大病醫療保險給了我‘救命錢(qián)’，我可能堅持不到今天……”57歲的太原電機五金廠(chǎng)退休職工金競榮對《經(jīng)濟參考報》記者表示，自己因尿毒癥從1999年開(kāi)始接受透析，由于當時(shí)沒(méi)有參加醫保，最初幾年的高額治療費用讓家庭陷入崩潰邊緣：“透析完這次，不知道下次的錢(qián)在哪兒�！�
　　但隨著(zhù)醫保政策不算完善，金競榮治療費用的自付比例多次下降，加上太原市大病醫保從2011年起對腎病患者取消了透析費用的總額控制，她支付的醫療費已經(jīng)從最初的每月五六千元，降到現在的一千多元，“去年醫療費總共花了9萬(wàn)多，個(gè)人付費也就一萬(wàn)多元；以前每周只能做兩次透析，現在已經(jīng)規律地做三次，經(jīng)濟上可以接受�！�
　　然而，另一個(gè)問(wèn)題的存在仍讓金競榮有些苦惱，那就是一些應定期接受的治療項目還需完全自費。太原市中心醫院血液透析科醫生王惠表示，一些有效治療手段，如血濾、高通量透析等項目對病人非常必要，但由于費用較高患者很難負擔。
　　事實(shí)上，隨著(zhù)醫療新技術(shù)的廣泛應用和參保職工醫療消費能力的持續提高，這一問(wèn)題越來(lái)越明顯。記者在采訪(fǎng)中發(fā)現，很多患者都表達了希望進(jìn)一步擴大大病醫保覆蓋范圍的愿望：“對政策整體非常滿(mǎn)意，但如果算上自費藥物和治療，經(jīng)濟壓力就大了，如果也能納入醫保就好了！”
　　對此，中國人壽相關(guān)人士指出，血濾、高通量透析這兩項定期治療項目不是門(mén)診透析的基礎治療，鑒于大病醫療基金的承擔能力，讓患者負擔一部分是合理的，這樣有利于將有限的醫�；�金應用于社保目錄內的治療，確�；�本醫療能得到更好的保障，也有利于確�；�本醫療和大病醫療基金的持續經(jīng)營(yíng)。
　　保障水平的設定也是城鄉居民大病醫保政策中最引人注目的焦點(diǎn)。按照2012年六部委聯(lián)合文件的安排，西安、昆明等地已經(jīng)在本月啟動(dòng)了城鄉居民大病保險試點(diǎn)，在城居保和新農合報銷(xiāo)后，個(gè)人承擔部分可以至少報銷(xiāo)50%醫療費。
　　業(yè)內人士指出，各地實(shí)際籌資水平和醫保能力不同，但如果居民大病醫保對社保目錄外也提供保障，難以達到太原市職工大病醫保90%的報銷(xiāo)比例。
　　衛生部醫改相關(guān)負責人表示，影響一個(gè)家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病的數量大概有四五十種�！暗�是目前保了大概20種。如果涵蓋50種可以使因病致貧、因病返貧的問(wèn)題得到有效緩解甚至是遏制�！�

　　保費標準仍有提高必要

　　隨著(zhù)保障水平的提高，大病醫保的籌資水平也越來(lái)越有提高的必要。
　　中國人壽太原市分公司總經(jīng)理張文慶介紹，2003年中國人壽承保太原城鎮職工大病醫保的時(shí)候，籌資標準為每人每月5元，從2005年開(kāi)始，保費標準提高到每人每月8元，其中單位繳費5元，基本醫保個(gè)人賬戶(hù)繳費3元，之后再無(wú)調整�！捌吣暌詠�(lái)保費固定在每人每年96元，但對應的大病醫保支付封頂線(xiàn)卻已經(jīng)從2.4萬(wàn)元提高到了40萬(wàn)元�！睆埼膽c說(shuō)。
　　從全國大病醫保實(shí)施情況看，這樣的保費水平處于中低水平。
　　此外，隨著(zhù)大病醫保制度的迅速鋪開(kāi)和參保人數連年劇增，加之退休人員占參保人員比重逐年增加，以及發(fā)病率上升，重病、絕癥人數增多，太原市職工大病醫保受益人次十年間增長(cháng)了14倍，此外，受醫療服務(wù)標準、醫藥價(jià)格增長(cháng)等因素影響，醫保賠付金額增長(cháng)迅速。
　　較快增長(cháng)的醫療費用與相對較低的保費水平形成了落差，到2008年，中國人壽太原市分公司大病醫保業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)出現虧損，2010年，公司大病醫療保險資金缺口超過(guò)1000萬(wàn)元。
　　中國人壽太原分公司相關(guān)負責人表示，大病醫療保險經(jīng)營(yíng)是世界性難題，“一年行、兩年平、三年�！笔菄鴥却蟛♂t療保險的真是寫(xiě)照：“事實(shí)上，中國人壽能夠在太原市經(jīng)辦的職工大病醫保維持10年在全國看非常罕見(jiàn)，同期承辦大病醫保的商業(yè)保險公司，絕大多數選擇了退出，堅持下來(lái)的寥寥無(wú)幾�！�
　　而按照中國人壽的測算，太原市96元的保費標準從長(cháng)遠看有提高的必要，建議以基本醫療保險相同費基的0.3%-0.5%作為大病醫保保費，并與社會(huì )平均工資同步調整。
　　與城鎮職工醫保類(lèi)似，“保本微利”“讓利于民”也是商業(yè)保險公司承保城鄉居民大病保險的原則，但相比于前者，城鄉居民大病醫保對商業(yè)保險公司更是一個(gè)挑戰。
　　按照制度安排，用于城鄉居民大病醫保的資金將從城鎮居民醫�；�金、新農合基金中按照一定比例或額度劃出。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒(méi)有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時(shí)統籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。各地結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。
　　但目前看來(lái)，籌資并沒(méi)有那么容易。以廣東省為例，按照近日大病醫保討論會(huì )議提出的要求，“在自負盈虧前提下，遵循‘收支平衡、保本微利原則’，商業(yè)保險機構大病保險的綜合費率(包括盈利與經(jīng)營(yíng)管理成本)原則上不超過(guò)籌資總額的5%”。也就是說(shuō)，保險公司連利潤帶成本最多占保費的5%。
　　這一比例被各保險公司認為太低，對此一位業(yè)內人士指出，定價(jià)控制得如此緊的原因之一便是醫�；�金籌資困難�！澳Ｊ讲⒉皇菃�(wèn)題，問(wèn)題是籌資標準�！彼�說(shuō)，“從目前的情況來(lái)看，各地的財政支持力度確實(shí)還比較薄弱，尤其是一些不發(fā)達省份�！睆那嗪Ｊ】�，參加城鄉居民醫保(包括城鎮居民醫保和新農合)的參保參合人員，按每人每年50元的標準統籌城鄉居民大病醫療保險基金，這仍大大低于職工大病醫療保險的籌資標準。

　　籌資、支付動(dòng)態(tài)調節機制亟待建立

　　對于在保費和賠付標準上的矛盾以及保險公司經(jīng)營(yíng)難題，業(yè)內人士指出，應建立大病醫療保險籌資與支付政策的風(fēng)險預警和動(dòng)態(tài)調節機制。
　　太原市人力資源和社會(huì )保障局副局長(cháng)歐陽(yáng)湘晉在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)時(shí)表示，大病醫保引進(jìn)商業(yè)保險合作的方式，實(shí)際上是風(fēng)險共擔，而非把風(fēng)險轉嫁給保險公司。商業(yè)保險公司原則上自負盈虧，但在參保人數逐年增加和醫藥費用急速增長(cháng)的情況下，或者當某些條款遇到特殊情況時(shí)，政府有必要按照實(shí)際情況調整政策，以保證商業(yè)保險公司在正常情況下做到保本微利。
　　但他也同時(shí)指出，因為保險公司管理不到位而造成的虧損，應該明確責任，政府不予承擔�！安荒苡�利時(shí)利潤上繳，虧損時(shí)讓政府提高收費，而應建立不同于一般保險業(yè)務(wù)的模式，建立專(zhuān)項基金，以適當的工作經(jīng)費完成任務(wù)，減輕政府壓力�！睔W陽(yáng)湘晉說(shuō)，“況且保險公司網(wǎng)點(diǎn)多，人員多，應該提供更優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)，加強對醫療服務(wù)和醫療費用的管控�！�
　　而按照中國人壽在太原經(jīng)營(yíng)職工大病醫保的經(jīng)驗，他們是從強化風(fēng)險管控入手，逐步向專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)轉變。
　　首先是在大病醫療中實(shí)現產(chǎn)品、財務(wù)、系統的單獨管理，建立風(fēng)險備用金制度，用以調劑大病醫�；�金盈虧，年度結余全部進(jìn)入基金池，滾存到下年度或用于提高保障水平。實(shí)時(shí)評估醫保政策調整和醫療費用上漲等因素的影響，通過(guò)調整承保給付標準，實(shí)現持續經(jīng)營(yíng)，建立大病醫療保險長(cháng)效運營(yíng)機制。
　　其次是構建起風(fēng)險預警機制，立足業(yè)務(wù)經(jīng)驗數據分析和政策變化研究，實(shí)時(shí)評估醫保政策調整和醫療費用上漲等因素影響，及時(shí)與政府溝通協(xié)調，通過(guò)調整承保給付標準，為實(shí)現持續的健康經(jīng)營(yíng)打下基礎。
　　中國人壽山西省分公司副總經(jīng)理武建平認為，保險公司應發(fā)揮自身在賬戶(hù)管理、費用給付、組織效率等方面的優(yōu)勢，嚴格管控醫療機制和醫療服務(wù)，放大基本醫療的保障效用，降低大病醫療保險的運行成本。