64歲的代松靜患糖尿病和高血壓多年，今年元旦前她病情惡化需要住院治療，卻意外遭到當地醫院的推諉。家里人送她到兩家醫院，醫生都以“對病情把握不準”為由，建議送別的醫院。
　　記者調查了解到，代婆婆住不了院并非“醫生對病情把握不準”，而是遭遇了醫保定額“包干制”，即有的地方醫保中心把全年醫保金支付額度分攤給各個(gè)醫院，超出部分由醫院承擔；而醫院又把定額指標分配到醫生頭上，如果超過(guò)限額，醫生就要被扣獎金。這個(gè)難題不僅困擾病人，也困擾著(zhù)醫院和醫務(wù)人員，在今年全國兩會(huì )上，又引起了醫衛界政協(xié)委員的熱議。
　　“雖然我們醫院還沒(méi)有實(shí)施醫保定額，但也曾測算過(guò)，如果實(shí)施的話(huà)一年能分到4.6億元的醫保金指標。有的醫院把醫保定額分配給各個(gè)科室，有的科五、六個(gè)月醫保支付定額就花完了�；ㄍ暝趺崔k？醫保病人就不敢收了。所以不少科室都會(huì )優(yōu)先收外地的、公費醫療的、自費的病人，醫保病人盡量往外推�！北本┽t院黨委書(shū)記王建業(yè)在今年兩會(huì )上道出了醫保定額制度的不合理。
　　復旦大學(xué)附屬中山醫院心內科主任葛均波有同感，他說(shuō)：“的確，有的醫院到了年底就不敢再收醫保病人�！�
　　為什么醫保定額在醫院要實(shí)施“包干制”？衛生部副部長(cháng)馬曉偉在去年的中國醫院論壇上指出，改革后，醫保定額預付制度與醫院收入掛鉤，定額超了由醫院掏，有節余則算醫院的收入。
　　據了解，人力資源和社會(huì )保障部在2011年發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革的意見(jiàn)》等文件，要求醫保探索總額預付、門(mén)診統籌按人頭付費、住院及門(mén)診大病按病種付費相結合的付費制度。目前中國大部分省市已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施這項制度。
　　通俗來(lái)講，醫保支付改革就是“限額包干、費用有封頂、節約成本獲得利益的最大化”，主要是針對中國醫療行業(yè)普遍存在的大處方、濫開(kāi)藥、騙保、套保等嚴重浪費醫療服務(wù)資源甚至違法的行為。
　　“醫保定額的目的實(shí)際上是控費，針對的是醫院。但在醫生收入機制、醫療服務(wù)供給機制、以藥養醫等問(wèn)題沒(méi)有明顯改革的情況下，雖然醫保費用得到控制，醫保定額的壓力卻最后落在醫生頭上，醫生會(huì )主動(dòng)地減少醫保用藥、拒收醫保病人入院，而最終影響到醫保病人的就醫效果。而對醫院管理者來(lái)說(shuō)，對醫生實(shí)施定額包干是簡(jiǎn)單偷懶的內部管控方式�！蔽錆h同濟醫院一位醫生說(shuō)。
　　這位醫生同時(shí)表示，新醫改將重點(diǎn)落在醫院控費目標上，強化醫院成本管理質(zhì)量是合理的，在試點(diǎn)地區也取得了較好成效。然而，在總額預付制度下，監管部門(mén)無(wú)法管控醫保目錄外的醫療支出和自費病人的花銷(xiāo)，也難以保證醫院不推諉重病大病患者。
　　中國社科院醫改專(zhuān)家朱恒鵬認為，醫保支付改革的方向雖然符合國際趨勢，但在中國要達到既定目標，根本上取決于公立醫療體制的改革。
　　“現在報銷(xiāo)不報銷(xiāo)，支付不支付，由一兩家醫保機構說(shuō)了算，參保者無(wú)法選擇參保機構，醫療服務(wù)機構無(wú)法選擇支付機構�！北本┐髮W(xué)口腔醫學(xué)院副院長(cháng)林野道出醫保定額背后的無(wú)奈，“建議讓醫保支付模式多元化，引入市場(chǎng)化保險機構參與醫保支付業(yè)務(wù)�！�
　　醫保定額讓一些基層醫院運營(yíng)舉步維艱。北京市衛生局局長(cháng)方來(lái)英說(shuō)：“醫療保障是社會(huì )保障部門(mén)管理的事情。從衛生部門(mén)來(lái)說(shuō)，醫療服務(wù)機構任何情況下都不能拒絕為病人提供治療，但公立醫院基本運行成本應得到保障。醫保超額的費用，醫保中心不能給，就得財政補過(guò)來(lái)，不然就是老百姓出，否則醫院就沒(méi)法運行了�！�
　　“這個(gè)問(wèn)題不是醫院跟醫保的矛盾，也不是醫院跟病人的矛盾，這是醫療服務(wù)供給資金內部平衡的問(wèn)題，是出資三方的關(guān)系如何平衡的問(wèn)題�！狈絹�(lái)英最后強調，“這個(gè)不應該最后由醫院和患者來(lái)解決”。