本月商業(yè)保險公司正式參與新農合經(jīng)辦業(yè)務(wù)已滿(mǎn)兩年，《經(jīng)濟參考報》記者3日從保監會(huì )了解到，2013年保險業(yè)參與新農合經(jīng)辦業(yè)務(wù)已覆蓋四千萬(wàn)人口，委托管理資金67億，賠付和補償3800萬(wàn)人次，賠付和補償金額60億元。
保費收入2.5億
2012年4月，衛生部、保監會(huì )、財政部、國務(wù)院醫改辦四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于商業(yè)保險機構參與新型農村合作醫療經(jīng)辦服務(wù)的指導意見(jiàn)》。此后，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司等多家公司參與新農合經(jīng)辦，并迅速在新農合整體業(yè)務(wù)中占據了一席之地。
根據保監會(huì )統計，2013年保險業(yè)參與新農合經(jīng)辦業(yè)務(wù)覆蓋4000萬(wàn)人口，主要集中在河南、江蘇、廣東等省，委托管理資金67億，保費收入2.5億，賠付和補償3800萬(wàn)人次，賠付和補償金額60億元。從數字上看，份額的擴大顯而易見(jiàn)，截至指導意見(jiàn)出臺前的2011年底，上述指標中，委托管理資金還僅為46.3億元，賠付與補償人數和金額分別為1798萬(wàn)人次和32.4億元。
目前，新農合制度在國內已經(jīng)基本實(shí)現了全覆蓋。國家衛生計生委流動(dòng)人口計劃生育服務(wù)管理司司長(cháng)王謙表示，我國的農村人口新農合參合人數在2013年達到了8.02億，參合率是99%。2013年新農合人均籌資水平達到340元�，F在門(mén)診統籌普遍開(kāi)展，政策范圍內的報銷(xiāo)比例已經(jīng)提高到75%左右，最高的支付限額也已經(jīng)達到了8萬(wàn)以上。
在這一過(guò)程中，商業(yè)保險采取委托管理方式經(jīng)辦基本醫保，顯示出了一定積極效應。
有效降低運行成本
中國人壽相關(guān)負責人對《經(jīng)濟參考報》記者表示，截至2013年底，國壽參與新型農村合作醫療經(jīng)辦服務(wù)覆蓋三千余萬(wàn)人。2013年共為七千余萬(wàn)人次提供理算支付服務(wù)。目前，國壽所開(kāi)展的經(jīng)辦業(yè)務(wù)以不承擔基金運行風(fēng)險的委托管理型模式為主。該模式由政府主導新農合方案的建立和運行，并負責籌資、監督檢查等工作，保險公司接受政府委托，提供方案測算、審核、調查及支付等經(jīng)辦管理服務(wù)，收取相應的管理費用，不對新農合基金盈虧承擔責任。
保監會(huì )人身保險監管部相關(guān)負責人對《經(jīng)濟參考報》記者表示，商業(yè)保險公司的介入，強化了政府監管職能，克服了原有人手不足、弄虛作假、以權謀私等弊端�！氨ｋU業(yè)經(jīng)辦基本醫保以來(lái)，運行平穩，沒(méi)有發(fā)生一起重大違規行為，沒(méi)有發(fā)生一起基金挪用情況，醫�；鸢踩玫匠浞直ＷC�！北ｋU公司經(jīng)辦新農合可以有效的降低運行成本，效率更高，利用保險公司現有平臺和人員，減輕了政府增設經(jīng)辦機構及人員編制方面的壓力。
此外，上述負責人表示，保險公司發(fā)揮第三方經(jīng)辦機構的制約作用，在控制不當醫療支出上更有優(yōu)勢，加大了對不當醫療行為的管控力度：“例如湛江，原來(lái)國務(wù)院參事室也去調研過(guò)，得到的結論僅2009年就減少醫�；稹堋�、‘冒’、‘滴’、‘漏’資金約2億元。在江陰，2005-2010年參合人員次均住院費用增長(cháng)率平均在4%以?xún)�，比全國同期平均水平�?0個(gè)百分點(diǎn)；參合人員次均住院費用比臨近地區低1000多元�！�
保險公司有怨言
在經(jīng)辦新農合業(yè)務(wù)的基礎上，大病保險業(yè)務(wù)也以更快的速度在全國鋪開(kāi)。2012年8月，六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險的指導意見(jiàn)》，大病保險在全國逐步開(kāi)展。保監會(huì )統計顯示，截至2013年底，保險業(yè)在全國25個(gè)省144個(gè)統籌地區開(kāi)展了大病保險，覆蓋人群3.6億。目前，大病保險總體運行平穩。從已經(jīng)開(kāi)辦業(yè)務(wù)的地區來(lái)看，大病保險與基本醫保實(shí)現了有效銜接。
不過(guò)這一業(yè)務(wù)對保險公司而言卻未必是“肥差”�！按蟛”ｋU試點(diǎn)一年多，雖然在名義上是符合資質(zhì)的商業(yè)保險公司都可以參與競價(jià)競標，但實(shí)際上在全國已經(jīng)實(shí)行試點(diǎn)的地區，80%～90%的大病保險業(yè)務(wù)都是在中國人保和中國人壽這兩家國企手中。雖然這兩家公司沒(méi)有在年報中明確列出大病保險業(yè)務(wù)的運營(yíng)狀況，但是從過(guò)去這一年多的經(jīng)營(yíng)表現來(lái)看，兩家企業(yè)在這個(gè)項目上的虧損額還是比較大的�！蹦祥_(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任、中國保監會(huì )2013年部級研究課題重點(diǎn)項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來(lái)表示，雖然太平洋、平安等保險公司也在參與大病保險，但由于業(yè)務(wù)量非常有限，因此可以從中國人保和中國人壽這兩家公司的狀況上推測出，商業(yè)保險公司在大病保險這個(gè)項目上整體虧損。
對于這一問(wèn)題，保險公司也有怨言。中國人保集團董事長(cháng)吳焰年初曾表示，大病保險籌資標準過(guò)低影響財務(wù)的可持續性；統籌層次偏低影響基金的調劑與大病風(fēng)險的可持續管控；診療信息共享程度偏低影響醫療資源可持續利用等方面的問(wèn)題。上述保監會(huì )負責人也認為，部分地方對運用商業(yè)保險的意識有待加強：“以大病保險為例，部分地方政府對向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式仍然存在不同認識，對保險公司承辦大病保險有一定的抵觸情緒，甚至設置苛刻的招標條件，大病保險難以實(shí)現‘收支平衡、保本微利’，不利于大病保險的長(cháng)期可持續發(fā)展�！�
朱銘來(lái)認為，大病保險實(shí)際是一次先行嘗試，如果運作成功，未來(lái)整個(gè)新農合業(yè)務(wù)都會(huì )交給商業(yè)公司來(lái)運作。保險公司的目標是借此與當地政府建立一個(gè)長(cháng)期穩定的合作，進(jìn)而實(shí)現和當地醫療費用、參保人員核心數據的信息對接，這將有助于公司開(kāi)發(fā)二次產(chǎn)品，設計配套的補充產(chǎn)品。此外，在經(jīng)辦新農合業(yè)務(wù)的同時(shí)，保險公司自身在廣大農村品牌知名度也將得到提升。無(wú)論是客戶(hù)的積累或服務(wù)水平的提升，還有保險公司基礎建設。這使得保險公司在做其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)時(shí)，展業(yè)成本要低得多。