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2010-09-14 作者：香港城市大學(xué)副研究員 吳木鑾 來(lái)源：東方早報
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近日，在上海世博會(huì )上，陜西榆林市神木縣“全民免費醫療”項目的主推者、神木縣前縣委書(shū)記郭寶成提出，中國當前所有縣級單位都可以借鑒神木模式，1.5億元資金大多數縣級單位可以承受。他認為，按照神木一年人均400元的標準，國家一年只要拿出3500億元就可以提供免費醫療；同時(shí)，近年來(lái)國家財政大幅增長(cháng)，實(shí)行免費醫療具有一定的可操作性。
有研究認為，我國的財政收入已進(jìn)入快速增長(cháng)期。2003年以前，我國財政收入大體上是每七年翻一番，而近年來(lái)的財政收入大體上是兩年就翻一番。郭寶成所提的3500億元確實(shí)并不是一個(gè)大數字。2009年全國財政收入大約68477億元，3500億元僅占政府收入的5%左右。而接近七億的財政收入數字事實(shí)上還未包括政府的舉債部分。因此，郭寶成的建議是有事實(shí)依據的。
具體到各縣，以大多數縣的實(shí)際情形而論，1.5億元資金是可以拿得出來(lái)的。不過(guò)，仔細分析不難發(fā)現兩類(lèi)隱憂(yōu)。
中國許多縣級單位的財政支出達到數億、十幾億甚至上百億元，而有些縣自有收入僅是幾千萬(wàn)元甚至剛剛突破億元大關(guān)。資金缺口大多靠上級政府的轉移支付來(lái)補足。而轉移支付中很大部分是有資金用途要求的。盡管一個(gè)縣最缺的可能是學(xué)生宿舍，不過(guò)給縣里蓋教學(xué)樓的資金卻不能挪用到學(xué)生宿舍上。這也是專(zhuān)項資金的特點(diǎn)。在專(zhuān)項資金仍占大頭的背景下，即使大多數縣政府手里有資金，也不可以投入到免費醫療上。這是縣級政府的難處之一。
二是對政府官員的考核由上級做出。設想每個(gè)縣都有免費醫療，那么官員很難通過(guò)改善醫療服務(wù)脫穎而出。退一步說(shuō)，在全國大多數縣級單位仍然沒(méi)有免費醫療的背景下，郭寶成主推了神木免費醫療，這顯得很突出。
從根本上來(lái)看，當前這套官員選拔機制對于為民生事業(yè)作出重大貢獻的個(gè)人很難都做出獎勵。在當前的人事體制下，GDP數字和大項目才是上級最容易看到的，也直接貢獻于領(lǐng)導個(gè)人職務(wù)的升遷。因此，要推出免費醫療，還需改革目前的官員任用方式，調整政府的議程設置。即使在現有的自上而下的任命體系中加入一些新元素，也可能增進(jìn)官員致力于民生事業(yè)的積極性。全國人大財經(jīng)委員會(huì )和浙江省都在探索民生指數，這估計可改善政府官員的激勵機制，也有利于今后免費醫療的實(shí)施。
從我國的歷史來(lái)看，免費醫療也曾經(jīng)實(shí)行過(guò)。因此顯而易見(jiàn)，免費醫療之難不是卡在資金不足上。
神木免費醫療在推行過(guò)程中出現一些問(wèn)題，有兩處明顯的硬傷，一是免費醫療體系把農民工排除在外。如果將流動(dòng)人口包括在內，確實(shí)有鼓勵他處居民涌入神木的風(fēng)險，最終將給神木的免費醫療帶來(lái)嚴重的負擔。二是免費醫療開(kāi)放后，有許多長(cháng)期不敢看病的人要求入院。這些病人住院之后就不愿意退出，因此醫療的擁擠度上升了。
這些問(wèn)題的出現只能說(shuō)明我國公共醫療缺口太多。如果將來(lái)免費醫療常態(tài)化，民眾或將不會(huì )賴(lài)在醫院不走。從我國臺灣的經(jīng)驗來(lái)看，免費醫療還需引入一些“懲罰”機制，比如人們不能一生病就去看高規模的醫院、使用昂貴的醫療設施等；有效的分流制度可以避免過(guò)度占用醫療資源和醫療擁擠的問(wèn)題。
流動(dòng)人口的醫療費用則應由中央政府通盤(pán)考慮。如果全國都有類(lèi)似的免費醫療制度，流動(dòng)人口也將容易獲得醫療資助。
扶助民生之所以被提到一個(gè)歷史的高度，就在于財政資金分配需要真正“取之于民、用之于民”。從我國經(jīng)濟發(fā)展的歷程來(lái)看，“想致富先修路”的階段大體已經(jīng)過(guò)去。在基礎設施有一定的飽和度的今天，投入大量公共資金在基礎設施建設上，往往伴隨負面效應。比如許多城市將道路挖了再修，修了再挖，反而制造了大量腐敗機會(huì )。因此，GDP增長(cháng)水分很大。
當前應該做的事情有兩項：一是調整政府的議程設置和官員任命和考核體系，讓真正造福民生的官員可脫穎而出；二是既然地方政府是民生工程的操盤(pán)手，在確立有效的約束機制后上級政府就應該給地方政府更多的自主權。在資金分配方面，上級應該鼓勵下級用于民生工程，同時(shí)盡量讓地方自主決定到底是用在哪個(gè)方向。
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