�。玻埃保蹦晔轻t改攻堅年，需要進(jìn)一步厘清改革思路，增進(jìn)改革共識，加大財政投入力度，完善政策補償機制，重點(diǎn)控制費用的不合理增長(cháng)，解決群眾“看病貴”問(wèn)題。

　　公立醫院是體現衛生事業(yè)公益性的重要載體，是群眾看病就醫的主要場(chǎng)所，也是此次醫改的重要“戰場(chǎng)”。２０１１年是完成醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革三年任務(wù)的攻堅之年，更是公立醫院改革試點(diǎn)提速的關(guān)鍵一年。在這改革攻堅時(shí)期，需要進(jìn)一步厘清改革思路，增進(jìn)改革共識，把握好實(shí)施路徑，抓好改革重點(diǎn)，以加快完善財政投入政策和補償機制為抓手，統籌推進(jìn)公立醫院體制機制綜合改革。

改革思路：上下聯(lián)動(dòng)，外加壓力，內增活力，重塑激勵

　　公立醫院改革是我國醫改中公認的難點(diǎn)，其長(cháng)期性、復雜性和艱巨性不容低估，也因此被視為醫藥衛生體制改革的深水區。２０１１年的改革任務(wù)就是要加快統一認識，增進(jìn)共識，將改革思路和政策細化到具體政策舉措和操作規程上，貫徹到具體的改革實(shí)踐中。
　　一是上下聯(lián)動(dòng)。核心內容是要把公立醫院改革與基層醫療衛生機構改革統籌考慮。建立公立醫院與基層衛生機構之間長(cháng)期穩定的分工協(xié)作機制，加強縣級醫院對鄉鎮衛生院的支持。采取簽訂長(cháng)期合作協(xié)議等多種形式，綜合運用醫保支付、醫藥服務(wù)價(jià)格調整、財政投入等政策，鼓勵大醫院醫生到基層出診，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的格局。
　　二是要外加壓力。沒(méi)要壓力就沒(méi)有改革進(jìn)步的動(dòng)力。強化區域衛生規劃，新增醫療資源應優(yōu)先考慮社會(huì )資本，鼓勵社會(huì )力量辦醫，使民營(yíng)醫院在稅收、醫保定點(diǎn)等方面享受與公立醫院同等的“國民待遇”，促進(jìn)醫療服務(wù)的有序競爭，以形成對公立醫院的“倒逼”機制，促使改革必須推進(jìn)，不改革就沒(méi)有發(fā)展，不改革就要被淘汰。
　　三要內增活力。加快事業(yè)單位改革步伐，落實(shí)醫院的獨立法人自主地位，賦予公立醫院人事管理權和收入分配權，加快內部用人制度、收入分配制度改革，形成“能上能下、能進(jìn)能出”的用人機制和“能者多勞、多勞多得”的分配機制，激發(fā)醫療機構強化內部管理，合理控制醫療服務(wù)成本，提高服務(wù)效率和質(zhì)量的“內生增長(cháng)”之路。
　　四要重塑激勵，強化動(dòng)力。公立醫院運行最大的弊端是利益相關(guān)方缺乏正向的激勵機制：醫生“行醫”的價(jià)值得不到充分體現，只能靠以藥加成養醫，甚至走上開(kāi)大處方、吃藥品回扣等畸形道路上，使得國家財政、醫�；�金和患者為此背負了不合理的高額費用。很顯然，這是一個(gè)各方皆輸的博弈格局。因此，必須多管齊下，重塑激勵機制，正視并保障醫務(wù)人員的合理利益，滿(mǎn)足其“經(jīng)濟人”與“社會(huì )人”的雙重需求。

改革路徑：整體設計，綜合改革，統籌推進(jìn)

　　公立醫院改革是一項復雜的系統工程，涉及醫療衛生服務(wù)供給方、需求方、管理方、保障方等各方利益的再調整，涉及管理體制、治理結構、人事和分配制度、付費機制、監管機制等諸多方面。攻克公立醫院改革堡壘，必須要在體制機制綜合改革等重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題上狠下功夫，取得突破。單一環(huán)節的改革難以奏效，單就某方面“頭痛醫頭、腳痛醫腳”，不但無(wú)助于從根源上解決公立醫院體制機制存在的問(wèn)題，而且相關(guān)成本的轉嫁將進(jìn)一步加大政府和社會(huì )的負擔，加劇“看病難、看病貴”的問(wèn)題。推進(jìn)公立醫院改革，需要打破舊有的利益格局，建立職能邊界清晰、權利責任明確、激勵約束有效的新的機制。公立醫院改革的重點(diǎn)不是單一方面的單兵突進(jìn)，而是體制機制的綜合改革。
　　因此，在改革路徑的把握上，必須整體設計，綜合改革，協(xié)同推進(jìn)。綜合改革的核心內容是要以“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、醫藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”為指導思想，深化公立醫院管理體制改革，完善公立醫院法人治理機制，改革補償機制，實(shí)施醫療機構分類(lèi)管理制度。進(jìn)行以人事管理和收入分配、績(jì)效考核、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、支付方式、調整醫療服務(wù)價(jià)格、實(shí)施臨床路徑、推進(jìn)信息化建設等為重點(diǎn)的綜合改革試點(diǎn)。

財政投入：加大力度，明確重點(diǎn)，創(chuàng )新機制

　　政府既要加大投入力度，更需要在明確投入重點(diǎn)、創(chuàng )新投入機制、優(yōu)化投入方式上下功夫。
　　一是加大資金投入支持。２０１０年，中央財政補助地方醫療衛生的１２１７億元專(zhuān)款中，安排推進(jìn)公立醫院改革試點(diǎn)３．２億元。今年，各級政府要加大公立醫院改革投入，落實(shí)公立醫院財政補助政策，積極支持建立公立醫院與基層醫療衛生機構分工協(xié)作機制、公立醫院體制機制綜合改革、住院醫師規范化培訓和醫院信息化建設。
　　二是明確重點(diǎn)，清晰厘定財政補助公立醫院的項目范圍。根據醫改方案，財政對于公立醫院的投入職責，主要涵蓋六個(gè)方面：一是支持公立醫院的基本建設費用，二是支持公立醫院的大型設備購置費用，三是支持公立醫院的重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展費用，四是支持公立醫院符合國家規定的離退休人員費用，五是對公立醫院的政策性虧損給予補償，六是對公立醫院承擔的公共衛生任務(wù)給予專(zhuān)項補助，如政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費。另外，政府還將支持公立醫院管理體制、運行機制和監管機制的改革，積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫藥分開(kāi)的多種實(shí)現形式，支持公立醫院逐步取消藥品加成。
　　三是創(chuàng )新投入機制，優(yōu)化投入方式。政府衛生投入的績(jì)效很大程度上取決于衛生投入效率，而效率又在很大程度上取決于投入方式和管理機制。因此，為提高資金使用效率，應遵從“成本—效益”原則，切實(shí)轉變衛生投入方式。一方面，要大力推廣政府購買(mǎi)服務(wù)，直接補助需方等多種形式，變“養人辦事”為“辦事養人”，提高政府投入的效率；另一方面，對公立醫院主要以服務(wù)量和工作績(jì)效的考核情況來(lái)進(jìn)行補償，體現促進(jìn)效率和獎懲分明的激勵性原則。新的機制要著(zhù)力引導醫院和醫務(wù)人員應主要通過(guò)增加服務(wù)數量、改善服務(wù)質(zhì)量、合理降低患者醫藥費用負擔來(lái)獲得合理的報酬，實(shí)行“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”。要加強和優(yōu)化考核，主要考核醫療衛生機構的任務(wù)完成情況，并以產(chǎn)出性和結果性考核指標為主，在此基礎上核定政府應給予的投入補助。

補償新機制：一個(gè)取消，一個(gè)增設，一個(gè)調整

　　在完善補償機制方面，核心是要改革以藥補醫機制�？傮w要求是要圍繞“一個(gè)取消、一個(gè)增設、一個(gè)調整”，建立公立醫院費用補償的新機制，即逐步取消藥品加成，對公立醫院由此而減少的合理收入，采取增設藥事服務(wù)費、調整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等措施，通過(guò)醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。
　　一是穩妥地增設藥事服務(wù)費。藥事成本的科學(xué)核算，涉及到藥房直接成本核算和間接成本的分攤，再確定簡(jiǎn)便易行的收取方法。藥事服務(wù)費納入基本醫療保障支付范圍，同時(shí)鼓勵以收付費制度改革為切入點(diǎn)解決以藥補醫問(wèn)題。在增設藥事服務(wù)費的過(guò)程中，應配套建立相應的監管制度，避免分解處方等“上有政策、下有對策”的問(wèn)題，并要防止 “增設藥事服務(wù)費” 成為“取消藥品加成”的變相替換。
　　二是合理調整醫療服務(wù)價(jià)格。按照總量控制、結構調整的原則，合理調整體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格；政府出資購置的公立醫院大型設備按扣除折舊后的成本制定檢查價(jià)格；植（介）入類(lèi)醫用耗材實(shí)行集中招標采購，以�。▍^、市）為單位逐步推開(kāi)；加強醫用耗材的價(jià)格管理。所有醫療機構都要采取適當方式公示藥品、醫用耗材價(jià)格和醫療服務(wù)收費標準。研究制定改革醫療服務(wù)收費方式的指導意見(jiàn)，開(kāi)展按病種等收費方式改革試點(diǎn)，探索有利于控制費用、公開(kāi)透明、方便操作的醫療服務(wù)收費方式。
　　在落實(shí)經(jīng)常性運行經(jīng)費的補償機制外，政府還應對公立醫院基本建設和大型設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規定的離退休人員費用、歷史債務(wù)化解和政策性虧損等方面安排專(zhuān)項補貼和給予投入保障。

改革重點(diǎn)：控制費用的不合理增長(cháng)

　　公立醫院是群眾“看病貴”問(wèn)題反映最為強烈的矛盾集合點(diǎn)。因此，必須要把控制費用的不合理增長(cháng)放在公立醫院改革的突出位置。２０１１年全國衛生工作會(huì )議特別強調，在公立醫院改革試點(diǎn)中，要把控制費用作為今年的一項重要任務(wù)，重點(diǎn)控制不合理用藥、不合理檢查以及一些重點(diǎn)專(zhuān)科醫療費用較快上漲的現象。
　　具體手段包括：探索多種基本醫療保障付費方式改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種支付方式；探索由基本醫療保障經(jīng)辦機構與公立醫院通過(guò)談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求；嚴格考核基本醫療保障藥品目錄備藥率、使用率及自費藥品控制率等指標；盡快在公立醫院實(shí)施基本藥物制度，完善藥品集中招標采購辦法，推進(jìn)一般醫用耗材集中招標采購，在保證質(zhì)量的情況下降低采購成本和采購價(jià)格；強化醫院財務(wù)管理，實(shí)施成本核算與控制，提高資源利用效率；加強醫藥費用的監管控制，將相關(guān)費用增長(cháng)率和藥費占比等指標，納入公立醫院目標管理責任制和績(jì)效考核范圍。