最近，國家人力資源和社會(huì )保障部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革的意見(jiàn)》，希望推動(dòng)醫保付費機制的改革，有效控制醫療費用的過(guò)度增長(cháng)。
　　醫�？傤~預付制包括幾個(gè)關(guān)鍵限定因素：總額只限于基本醫療保險部分，而不是整個(gè)醫療費用；與目前地區(市、縣)統籌的社會(huì )醫保相一致，總額預付只限于地區范圍，而非全國范圍內的總額預付；按照醫療服務(wù)兩個(gè)大類(lèi)(門(mén)診和住院門(mén)診大病)來(lái)劃分總額預付；總額預付具體到每一個(gè)醫保定點(diǎn)醫療機構；落實(shí)到每一個(gè)結算周期(年)。
　　將總額預付落實(shí)到醫療機構的層次，這是一種要求非常高、非常強、非常嚴的預付制度，需要具備的條件非常多，實(shí)行的難度也非常大。據我所知，世界上確實(shí)有一些國家和地區實(shí)行醫療服務(wù)的總額預付制(GlobalBudget)，但是還沒(méi)有看到將總額預付落實(shí)到每一個(gè)具體醫療機構的例子。
　　實(shí)際上，只有在一個(gè)大型醫療聯(lián)合體內部，當病人與這個(gè)醫聯(lián)體保持一種穩定的聯(lián)系時(shí)，這個(gè)醫聯(lián)體才有可能對固定的病人進(jìn)行管理，才有可能承擔這部分人的醫療風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險。只有在病人人頭固定和具有足夠大的人群的基礎上，一個(gè)醫聯(lián)體才具備承擔醫�？傤~預付帶來(lái)的風(fēng)險。因此，對具體醫療機構實(shí)行總額預付需要具備很強的先決條件，不然，我們無(wú)法計算這個(gè)醫療機構可能具有的醫療風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險，從而計算預付總額便不具備合理的基礎。如果采取簡(jiǎn)單的辦法，即根據歷史情況來(lái)計算總額，往往會(huì )出現很大誤差，使得預付的總額與實(shí)際需要之間發(fā)生很大背離。
　　我國的一些地方已實(shí)行以醫院為單位的總額預付。從實(shí)行情況來(lái)看，接近年底時(shí)，當預付總額使用完后，醫院便不愿意接受醫保病人，或者采取各種辦法來(lái)拖延治療，避免超出總額限制。這給病人帶來(lái)了極大不便。對于一些大型三甲醫院來(lái)說(shuō)，由于接受許多外地的自費病人，所以總額預付制給他們帶來(lái)的影響相對有限。而對于那些以醫保病人為主的中小型醫院來(lái)說(shuō)，總額預付制的影響非常大。隨著(zhù)將來(lái)醫保覆蓋程度的提高，更多的醫療服務(wù)項目被醫保覆蓋的話(huà)，醫保在醫療費用中的比重將更加重要，從而醫�？傤~預付制的影響將進(jìn)一步增強，對病人和醫療機構的影響將更大。
　　在我國目前醫療衛生體制的現狀下，比較可行的辦法是，采取多條路線(xiàn)來(lái)推進(jìn)醫療費用支付方式的改革，例如，建立基本醫療服務(wù)的看門(mén)人制度，規范病人的就醫方式；建立醫聯(lián)體，鼓勵病人與醫聯(lián)體簽約；試行門(mén)診基本醫療服務(wù)的按人頭付費方式；試行住院治療的按病種付費方式；建立培養全科醫生的制度，使得高質(zhì)量的醫生充實(shí)基層醫療，吸引病人愿意首先使用基層醫療。今后只有當條件具備的情況下，才能對某些醫聯(lián)體試行總額預付制。