“總額預付”不該讓醫保病人住院無(wú)門(mén)
2012-04-23   作者:新京報社論  來(lái)源:新京報
 
  據《新京報》報道,河北保定試行了“總額預付制”醫保新政,前一年就把所有醫療保險所用的資金給各醫院分配下去,醫保中心給醫院定指標,醫院給科室定指標,醫生收治職工醫保病人,一旦超額得醫生墊付。結果導致,保定的一些公立醫院,一聽(tīng)是職工醫保住院都不收。然而,有些醫院因為“總額”寬松,甚至不需患者花費任何錢(qián),各種過(guò)度醫療、浪費醫保資金的現象比較嚴重。
  這并非偶然。據報道,在一些實(shí)行總額預付制度的城市,也都發(fā)生過(guò)類(lèi)似的事件。前不久,因為醫保定額的壓力,上海市民秦嶺癌癥晚期的父親遭多家醫院拒收。他就此給上海市委書(shū)記俞正聲寫(xiě)信,反映此事。
  “總額預付制”是以控制醫保支出增速、規范醫院醫療服務(wù)行為、減少醫療費用過(guò)度消費為目的出臺的改革新政。某種程度上,確能解決此前廣泛存在的“過(guò)度醫療”等問(wèn)題。2011年人社部將上海、呼和浩特、保定等7個(gè)地方定為推行醫療總額預付方式的典型城市。目前,保定的改革在某種程度上顯示,“總額預付制”無(wú)論是在實(shí)踐層面還是在制度設計上,均面臨一些困境。
  從實(shí)際操作層面來(lái)看,保定的情況就非常典型。其核心問(wèn)題就是,醫保中心能否給各個(gè)醫療機構確定合理的、符合實(shí)際的資金定額。如果醫保中心給某家醫院制定的定額太低,醫院從自身利益出發(fā),采取限制看病支出、減輕負擔的做法就一點(diǎn)也不奇怪了。特別是當實(shí)際費用接近總額、服務(wù)人次達標后,醫院往往會(huì )以種種借口推諉患者,尤其是重癥患者。
  而之所以會(huì )出現這樣的問(wèn)題,當然與地方社保部門(mén)的具體行為有關(guān),但是,也與總額預付制度有關(guān)。
  很多國家和地區也實(shí)行醫療服務(wù)的總額預付制,但總額預付很少落實(shí)到每一個(gè)具體醫療機構。如,英國是在整個(gè)國民健保系統的范圍內實(shí)行總額預付,加拿大是在地區范圍內實(shí)行醫療費用的總額預付。美國的退伍軍人系統也是在整個(gè)健保系統范圍內實(shí)行醫療費用總額預付。
  之所以,總額預付不宜落實(shí)到具體的醫療機構,正是因為,決策者難以精確預測每一個(gè)醫療機構的經(jīng)營(yíng)行為,他們也很難給醫療機構確定合理的定額,醫院拒收病人和過(guò)度醫療并存就是不可避免的。
  當然,從醫保管理機構的角度來(lái)看,給每家醫療機構確定預付總額或許有利于管理,但卻將風(fēng)險轉移給了醫療服務(wù)方,一定程度也不利于醫患關(guān)系的和諧。
  人社部2011年出臺的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革的意見(jiàn)》中提及,“要針對不同付費方式明確監管重點(diǎn)環(huán)節。采取總額預付的,重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為!边@說(shuō)明,有關(guān)方面對實(shí)行總額預付制會(huì )出現的問(wèn)題,還是有充分的預判。除了加強監督監管之外,有關(guān)方面也應該總結經(jīng)驗教訓,繼續完善總額預付制度。
  至少,總額預付制度把控的重點(diǎn)應該從具體的醫療機構移走,而更應該關(guān)注,如何通過(guò)醫保中心和醫療機構的談判,加強專(zhuān)業(yè)監控遏制過(guò)度醫療、打擊套保、騙保等行為,將一地的醫保費用總額控制在合理的水平范圍之內。
  在此之外,各級地方政府也應該意識到,總額預付制度是為了避免浪費,而不是為了減輕政府醫保投入的負擔。實(shí)際上,我國的醫療保障的水平仍然不高,各方既要用好醫保資金,公共財政對醫保也應進(jìn)一步傾斜。
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