對于民眾投票率遠低于一個(gè)世紀前的美國大選，“出勤率”相對較高的老年人是民主、共和兩黨力爭的香餑餑，佛羅里達等關(guān)乎選情的搖擺州恰好也是老年人比例較高的地區，這也是為什么近日羅姆尼的競選搭檔保羅·瑞安把老母親都搬了出來(lái)，為他在佛羅里達的演講助陣，給老年人派發(fā)醫療改革“定心丸”。
奧巴馬醫改方案是他執政近四年來(lái)的主要政績(jì)，而在瑞安擔任國會(huì )眾議院預算委員會(huì )主席期間提出的2012財年和2013財年的政府預算案中，開(kāi)展公立醫療改革也是其中的亮點(diǎn)。瑞安的改革思路與奧巴馬醫改截然不同，在今年的大選年出現“瑞安醫改”與“奧巴馬醫改”碰碰車(chē)的局面。
美國是發(fā)達國家中少有的不提供全民醫保的國家。美國醫療保障體系走的是公私“雙軌制”，超過(guò)1.6億人通過(guò)雇主或是配偶雇主提供的商業(yè)保險享有醫療服務(wù)，大約4800萬(wàn)65歲以上的老人、殘障人士及需做腎臟透析的病人享有政府提供的醫療保健(Medicare)計劃，大約6000萬(wàn)中低收入者和孕婦享有政府提供的醫療補助(Medicaid)計劃，民眾醫保覆蓋率約為85%。然而，美國醫療體系的任何指標都足以讓人憂(yōu)心，美國民眾的健康水平在發(fā)達國家中并不靠前。醫療改革已成為兩黨共識，兩黨的分歧在于改革的路徑。
究其實(shí)質(zhì)，奧巴馬醫改是要在避免對約翰遜總統“偉大社會(huì )”(GreatSociety)框架下建立的公立醫保體系做傷筋動(dòng)骨改革的前提下，實(shí)現“擴容”和“增效”的雙重目標。首先，要幫助逾3000萬(wàn)未享受醫療覆蓋的美國人享受醫保，力圖將醫保覆蓋率提高到95%。其次，由總統任命15名專(zhuān)家組成“獨立醫療付款顧問(wèn)委員會(huì )”，從2015年開(kāi)始就削減醫療保健計劃開(kāi)支提出醫療服務(wù)限價(jià)式的指導建議。
奧巴馬的醫改思路體現出較明顯的“大政府”傾向，瑞安的醫改則更強調“市場(chǎng)之手”的作用。在醫療保健項目的改革上，瑞安提議，十年之后，退休的美國人在享受醫療保健福利時(shí)，除了選擇傳統的看病報銷(xiāo)方式以外，還可以選擇得到大約8000美元的“看病券”，并從多種打折的醫療項目中自行挑選，通過(guò)政府引導的市場(chǎng)競爭，來(lái)讓保險公司和醫院提供物美價(jià)廉的服務(wù)。他認為，提高醫療保健計劃效率的希望不能寄托在15名專(zhuān)家身上。民主黨將瑞安醫改“抹黑”的地方在于，用“狼來(lái)了”的語(yǔ)氣告訴選民，再過(guò)十年光景，每個(gè)老年選民都要自掏腰包6400美元來(lái)承擔醫療費用。根據瑞安的醫改思路，在2022年之后，老年人可以自由選擇傳統的醫療保健方案，也可以從一串私營(yíng)保險菜單中挑選，低收入等弱勢群體將得到更多補貼。
歸根結底，瑞安是希望將目前醫療保健計劃的“福利固定制”逐漸過(guò)渡到“補貼固定制”。在醫療補助計劃的改革上，瑞安建議“去聯(lián)邦政府化”，提高州政府的自主權，將聯(lián)邦政府的撥款交給州政府，由州政府根據各地的情況自行組織并開(kāi)展醫療補助計劃，并力圖在十年內節省大約8000億美元。
值得一提的是，民主黨參議員羅恩·懷登(RonWyden)等人士摒棄黨派觀(guān)念紛爭，坦稱(chēng)瑞安的醫療補貼制是提高醫療保健計劃可持續性的主要途徑，而政治抹黑將增大探索美國醫療體系增效路徑的難度。美國哈佛大學(xué)教授尼爾·弗格森(NiallFerguson)指出，瑞安的風(fēng)頭已經(jīng)蓋過(guò)奧巴馬，因為他提出了完整的計劃，而不是奧巴馬式的空洞演說(shuō)。瑞安的醫改等經(jīng)濟提議雖然極具爭議性，但可以作為美國改革探索的鋪路石。