一、醫保資金缺口、“以藥補醫”、藥物扭曲定價(jià)是當前我國醫改領(lǐng)域的三大難題
1．醫保資金當期不存在缺口不等于未來(lái)沒(méi)有缺口
從全國情況看，根據國家審計署審計報告顯示，2011年年底全國城鎮職工基本醫療保險基金累計結余5525．52億元，全國新農合、城鎮居民醫保和城鄉居民醫保三項居民醫�；鹄塾嫿Y余1363．78億元，分別比上年有很大增長(cháng)，都在正常運行范圍，當期醫保資金似乎并不存在缺口問(wèn)題。
但我們認為，當期沒(méi)缺口不等于未來(lái)沒(méi)有缺口。從并不長(cháng)遠一點(diǎn)時(shí)間看，形勢不容樂(lè )觀(guān)。
從籌資方面看，過(guò)去幾年醫�；I資水平增長(cháng)得益于參保人數的快速增長(cháng)，以及居民收入水平的超預期增長(cháng)。但這種籌資增速未來(lái)或將難以持續。據預測，未來(lái)兩年職工醫�；I資人數增速將會(huì )逐步下調至5％左右，人均籌資額也會(huì )逐步下降至7％的水平，籌資總額增速將由2011年的25％逐漸下降至15％以?xún)取?BR> 而另一方面，醫療費用增長(cháng)速度遠高于居民收入增長(cháng)速度，也遠遠高于醫�；I資增長(cháng)速度。這幾年醫保的報銷(xiāo)標準大幅度提高，政府補助標準也普遍提高到年人均200元以上，大病也提高了報銷(xiāo)標準。醫保資金面臨巨大的支出壓力。例如，北京市衛生局監控的400多家大型醫院的醫療費用，從1997年全市的93億，增加到2011年得的791億，增長(cháng)約8倍。
保險是拆東墻補西墻的“寅吃卯糧”機制。隨著(zhù)我國人口紅利逐漸消失，人口老齡化的升級，繳納資金的人員規模將會(huì )相應減少，醫保資金籌措能力相對越來(lái)越弱；而隨著(zhù)物價(jià)上漲，人們對于醫療需求的提速，醫療衛生支出成本逐年提升，醫保資金的使用將會(huì )大幅度增加，醫保費用缺口將會(huì )從隱性變?yōu)轱@性，越來(lái)越大。
2．解決“以藥補醫”難題目前還沒(méi)有找到好的支付方式改革方案
“看病難、看病貴”，癥結在于醫院“以藥補醫”格局。資料顯示，全世界平均，醫院里藥品和耗材的比例應該能夠控制在15％以下。德國醫院61％是付給人力成本的，藥品和醫療耗材只占到了總費用的4％。而北京市2010年醫療費用，藥品和耗材占到了67％，醫務(wù)人員的收入像護理費、手術(shù)費、診查費才占到了9％。盡管?chē)艺咴试S醫院在藥品和耗材里可以提取10％的差價(jià)，得到8％，那么剩下的59％是藥品和耗材的實(shí)際支出。這樣，醫院診療收入少得可憐，醫生勞動(dòng)所得低于保姆，醫院不得不從藥費中想辦法，否則，運營(yíng)不下去。這就是大家所說(shuō)的“以藥補醫”。
為解決這個(gè)問(wèn)題，人社部2012年打算推出預算總額控制管理方案。目前總額預付、按病種付費和DRGS付費等已在不同地區開(kāi)展了試點(diǎn)，作為未來(lái)支付制度改革的幾個(gè)主要方向。但一來(lái)DRGS剛剛試點(diǎn)，二來(lái)該方案本身存在許多缺陷，如分類(lèi)方法較大爭議、總費用未必減少、青睞收費高病種、推委疑難重癥、醫療技術(shù)與質(zhì)量下降等。DRGS會(huì )不會(huì )水土不服仍需觀(guān)察。
3．基本藥物定價(jià)不合理導致藥價(jià)和救治價(jià)值扭曲
基本藥物定價(jià)目前醫改的做法是，制定更加全面的國家基本藥物目錄，國家定價(jià)，招標生產(chǎn)。改革藥品價(jià)格形成機制，選取臨床用量較大的藥品，依據主導企業(yè)成本，參考藥品集中采購價(jià)格和零售藥店銷(xiāo)售價(jià)等市場(chǎng)交易價(jià)格制定最高零售指導價(jià)格。
但成千上萬(wàn)的醫療服務(wù)項目和藥品、耗材價(jià)格是由發(fā)改委的少數人員來(lái)定的，這些價(jià)格很難科學(xué)地反映它的價(jià)值，特別是很難體現醫務(wù)人員的復雜勞動(dòng)價(jià)值。
是否回歸統一定價(jià)？是否采取“二次議價(jià)”？是“多品多規”、“一品多規”還是“一品一規”？藥價(jià)如何回歸理性？這些兩難困境，決定基本藥物制度的未來(lái)走向�？傊�，醫保資金缺口、“以藥補醫”、藥物扭曲定價(jià)等問(wèn)題，歸根結底是資金不到位，以及沒(méi)有形成醫保、醫藥、醫療資金良性循環(huán)機制問(wèn)題。
二、抓住機會(huì )，擴大財政投入，打造醫保、醫藥、醫療三輪和諧的良性資金循環(huán)機制，推動(dòng)我國醫衛領(lǐng)域改革與發(fā)展邁上新臺階
我國自2009年開(kāi)始醫改，政府沒(méi)有明確提出“全民免費醫療”目標，而是采用了有彈性的2020年實(shí)現“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”說(shuō)法，具體量化指標是到2015年，政府醫衛投入在經(jīng)常性財政支出中比重要逐年提高，個(gè)人負擔部分要降到30％以下。這主要還是擔心財政負擔不了。
1．英國的全民免費醫療經(jīng)驗值得我們借鑒
英國政府為百姓的醫療買(mǎi)單源于1536年頒布的《濟貧法》�！秶襻t療服務(wù)法案》在1948年7月5日開(kāi)始正式實(shí)施，從此，不管是窮人還是富人，不管是工人還是農民，不管是公務(wù)員還是普通百姓，也不管有沒(méi)有工作，英國全民享受毫無(wú)差別的免費醫療服務(wù)。
英國實(shí)行優(yōu)越的全民免費醫療制度，全國醫療總開(kāi)支只約占GDP的9％，美國這一數據為16％，瑞士為11％，德國為10％，法國為11％。英國的醫療開(kāi)支占GDP的比重與同類(lèi)發(fā)達國家相比并不高，但他們的醫療保健水平是有目共睹的，高于世界其他發(fā)達國家。
英國《泰晤士報》調查，近半數的人把“國民醫療服務(wù)制度”看作20世紀英國最偉大的成就。這次倫敦奧運會(huì )開(kāi)幕式，國民醫療服務(wù)系統“NHS”作為其中濃墨重彩的一幕給予了展現，足已看到英國人對這個(gè)制度的贊譽(yù)。
當然，光財政拿錢(qián)是遠遠不夠的，重要的是有一個(gè)良好的運作機制。英國醫衛體制有兩個(gè)亮點(diǎn)：
一是政府采購醫療服務(wù)。英國衛生部每年招標采購醫療服務(wù)，公立醫療機構、私立醫療機構、個(gè)體開(kāi)業(yè)醫生都可以投標。中標提供服務(wù)的醫療單位不會(huì )對患者收取費用，而是定期向國民醫療服務(wù)委托機構結算。所以，英國衛生部下設10個(gè)醫療管理機構，負責招標采購醫療服務(wù)，簽訂合同，管理中標的醫療單位，與合同醫療單位進(jìn)行醫療費用結算。但英國的國民醫療服務(wù)系統絕不是計劃經(jīng)濟的“大鍋飯”，而是市場(chǎng)化的政府采購。
二是全科醫生制度。英國看病采取全科醫生制度，有點(diǎn)像我國的首診制。由于醫生的利益與醫藥費不掛鉤，特別是全科醫生，其收入基本上來(lái)自登記的“人頭費”，而開(kāi)出去的藥與醫生沒(méi)有任何利益關(guān)系。這就逼迫醫生努力向患者提供優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，以換取好的口碑，吸引更多的居民前來(lái)登記。同時(shí)，醫生也積極參與社區疾病預防工作，減少發(fā)病率，從而減輕自己的診斷工作量，以便多接收居民登記，因為多一個(gè)人登記，就多收入。英國不存在“以藥補醫”問(wèn)題，也不可能出現像我國的“瘋狂開(kāi)藥”現象。
2．抓住時(shí)機，加大醫保財政資金投入，創(chuàng )立醫保、醫藥、醫療三輪協(xié)調的良性循環(huán)機制
我們認為，財政資金說(shuō)到底是百姓的納稅來(lái)源，財政資金用于醫保、填充醫�？吡旖�(jīng)地義、無(wú)可厚非，也體現了財政資金來(lái)源于百姓、用之于百姓的本質(zhì)屬性。
有關(guān)資料顯示，我國城鎮職工醫保2011年基金收入中，來(lái)源于單位、個(gè)人、財政和其他的收入分別為3520．62億元、986．99億元、167．21億元和146．32億元，分別占73．02％、20．47％、3．47％和3．04％。我國另外的三項居民醫保2011年基金收入中，財政投入、個(gè)人繳費和其他投入分別為2196．97億元、423．53億元和55．75億元，分別占82．09％、15．83％和2．08％。
依據這個(gè)數據，在城鎮職工醫保中企業(yè)資金是大頭。企業(yè)經(jīng)營(yíng)有兩大沉重負擔，一是稅，政府正在通過(guò)結構性減稅為企業(yè)松綁；二是職工的包括醫保在內的各種保險。如果按照全民免費醫療、政府包醫衛費用的做法，醫保這一塊，政府的政策是大有作為的。
同時(shí)，雖然財政每年對醫保投入不斷增加，目前只有2000多億元，占GDP的1％都不到，遠遠低于發(fā)達國家水平。政府政策有巨大的操作空間。
2012年醫改進(jìn)入“深水區”，我們主張，醫改財政除加大投入，還需要學(xué)習英國等先進(jìn)經(jīng)驗，創(chuàng )立一個(gè)醫保、醫藥、醫療三輪協(xié)調的良性循環(huán)機制與體制。